Colocación de marcadores fiduciales en cancer de páncreas borderline resecable mediante ecoendoscopia

Introducción

En pacientes con cáncer de páncreas que no cumplen criterios estrictos de resecabilidad al diagnóstico, pero tampoco cumplen estrictamente criterios de irresecabilidad, existe la posibilidad de hacer tratamiento neoadyuvante con Radioterapia Estereotáxica para reevaluar en un segundo tiempo si estos pacientes se han rescatado para opción quirúrgica. En la Tabla 1 se especifican los criterios de resecabilidad, irresecabilidad y criterios Borderline en cáncer de Páncreas, según la NCCN y la ESMO.

La Radioterapia Estereotáxica es una técnica que permite concentrar la mayoría de la radiación ionizante utilizada en una zona diana, disminuyéndola en las zonas adyacentes a la lesión a tratar. Para localizar efectivamente la zona a tratar y poder monitorizarla a pesar de los movimientos involuntarios del paciente, incluyendo los movimientos respiratorios, el Oncólogo Radioterapeuta precisa de unos marcadores radioopacos, fácilmente localizables, denominados Marcadores de Referencia o Marcadores Fiduciales.

Este tipo de marcadores pueden posicionarse por vía quirúrgica o vía percutánea bajo control ecográfico o tomográfico o mediante Eco- endoscopia. La ecoendoscopia supone un acercamiento mínimamente invasivo que proporciona una excelente localización y caracterización del páncreas. La colocación de Fiduciales guiada por ecoendoscopia se ha descrito para tumores mediastínicos, cáncer de próstata y neoplasias gastrointestinales, incluyendo cáncer de páncreas, lesiones malignas hepáticas, colangiocarcinomas, así como lesiones esofágicas, gástricas y colónicas.

Existen dos tipos de aguja para colocación de Fiduciales por eco- endoscopia, las agujas recargables y las agujas precargadas. En el caso de las agujas recargables, se pueden cargar por vía retrógrada, cargando los fiduciales uno a uno a través de la punta de la aguja o por vía anterógrada, retirando el estilete de la aguja e introduciendo los fiduciales desde el mango de ésta y avanzándolos posteriormente al introducir nuevamente el estilete. Sin embargo, el sistema más cómodo es el de agujas precargadas de las que existen 2 en el mercado una de ellas con marcadores de oro y otra con marcadores de platino. Las punciones se realizan con agujas de 19 y 22 Gauges.

Figura 1

Corte longitudinal de la Aorta Torácica desde esófago

Figura 2

Cuerpo pancreático y vasos esplénicos desde estación gástrica.

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La colocación de Marcadores Fiduciales guiada por ecoendoscopia tiene una tasa de éxito entre el 85% y el 100%.

La utilización de varios marcadores reduce el impacto del cambio de tamaño de la lesión a lo largo del tratamiento, así como la migración durante la radioterapia.

Se han descrito efectos adversos menores relacionados con esta técnica que incluyen pancreatitis aguda, pequeños sangrados, fiebre, vómitos, dolor abdominal e hipertransaminasemia. La tasa de migración de los marcadores fiduciales es relativamente baja (5%) y no se han descrito complicaciones secundarias a la migración.

Conclusiones

- La ecoendoscopia lineal básica requiere un entrenamiento específico y un conocimiento profundo de la anatomía.

- La técnica en manos expertas constituye la herramienta diagnóstica más sensible y específica para el estudio de la patología biliopancreática.

- La dificultad del procedimiento radica en múltiples factores, desde la mayor o menor dificultad para sedar al paciente, hasta factores de su anatomía, grasa corporal y por supuesto de la patología en cuestión.

- La ecoendoscopia es una herramienta irrenuciable para el estudio de patología benigna y maligna del área biliopancreática y pared del tubo digestivo.