La paradoja del anti-TNF: psoriasis pustulosa

Caso clínico

Varón de 50 años, sin antecedentes médicos relevantes ni medicación concomitante, diagnosticado en 2005 de enfermedad de Crohn ileal estenosante. Inicia tratamiento con adalimumab subcutáneo en enero de 2025, obteniendo una adecuada respuesta clínica intestinal y mejoría de la sintomatología digestiva.

Tras aproximadamente ocho meses de tratamiento, comienza con lesiones cutáneas en palmas y plantas, caracterizadas por eritema, descamación y pústulas dolorosas. Fue valorado por el servicio de Dermatología donde las lesiones se catalogaron como psoriasis pustulosa palmoplantar, entidad poco frecuente y reconocida como una posible reacción paradójica inducida por adalimumab.

Ante esta sospecha, se decidió suspender adalimumab y realizar un cambio terapéutico a ustekinumab. Tras la inducción y las primeras dosis de mantenimiento, el paciente presentó resolución completa de las lesiones cutáneas y mantuvo un adecuado control de la enfermedad inflamatoria intestinal, sin aparición de nuevos brotes ni complicaciones asociadas.

Discusión

La psoriasis paradójica inducida por anti-TNF refleja la complejidad inmunológica de estas terapias. El bloqueo sostenido de TNF puede favorecer la activación de vías alternativas, como IL-23/IL-17, y la sobreexpresión de interferón tipo I, lo que contribuye al desarrollo de lesiones cutáneas. El abordaje terapéutico debe evaluar de manera simultánea la actividad intestinal y la afectación dermatológica. En casos moderados a graves, el cambio a un biológico con mecanismo de acción distinto, como ustekinumab, permite un doble beneficio, la resolución de las lesiones cutáneas y el control estable de la enfermedad inflamatoria intestinal. Este caso subraya la importancia de identificar estas reacciones paradójicas de manera temprana y considerar estrategias terapéuticas basadas en vías inmunológicas alternativas para optimizar el manejo integral del paciente.

Figura 1

Lesiones pustulosas eritematosas en plantas de ambos pies, de distribución bilateral y simétrica, con algunas confluentes y áreas descamativas, compatibles con psoriasis pustulosa palmoplantar paradójica.