Descargar número completo
Download full issueCITA ESTE TRABAJO
Alonso Belmonte C, Parra López B, Sánchez Sánchez MI, Jiménez Pérez M, Bravo Aranda AM. Hepatocarcinoma en paciente con porfiria intermitente aguda: Importancia del seguimiento en aparato digestivo. RAPD 2026;49(4):161-164. DOI: 10.37352/2026494.3
Introducción
Las porfirias constituyen un grupo heterogéneo de enfermedades metabólicas raras, hereditarias o adquiridas, originadas por alteraciones en la actividad de las enzimas implicadas en la biosíntesis del grupo hemo, lo que conlleva la acumulación de precursores tóxicos con repercusión sistémica[1]. Según la localización del defecto enzimático se clasifican en porfirias hepáticas o eritropoyéticas, y según su expresión clínica en formas agudas o cutáneas.
La porfiria intermitente aguda (PIA) es la forma más frecuente de las porfirias agudas hereditarias. Se debe a un déficit de la enzima porfobilinógeno desaminasa, lo que condiciona la acumulación de ácido delta-aminolevulínico (ALA) y porfobilinógeno (PBG), ambos con efecto neurotóxico[1],[2]. Presenta herencia autosómica dominante con baja penetrancia, de modo que la mayoría de los portadores permanecen asintomáticos hasta la exposición a factores desencadenantes como determinados fármacos, ayuno prolongado, consumo de alcohol, infecciones, estrés físico o emocional y cambios hormonales[1].
Clínicamente, las crisis de PIA se manifiestan con dolor abdominal intenso, síntomas neurológicos periféricos y autonómicos, alteraciones psiquiátricas y trastornos hidroelectrolíticos, siendo una causa relevante de dolor abdominal recurrente de origen no filiado. Más allá de las crisis agudas, la PIA se asocia a complicaciones crónicas, entre las que destacan la hipertensión arterial, la enfermedad renal crónica y el desarrollo de patología hepática progresiva, incluyendo cirrosis y hepatocarcinoma[1],[3].
Diversos estudios han demostrado un aumento del riesgo de HCC en pacientes con PIA, incluso en ausencia de cirrosis hepática, lo que subraya la importancia del seguimiento hepatológico periódico en estos pacientes.
Presentamos un caso ilustrativo de esta complicación en una paciente sin hepatopatía crónica conocida.
Caso clínico
Mujer de 76 años, parcialmente dependiente para las actividades básicas de la vida diaria, con antecedentes familiares de porfiria intermitente aguda (hermana afectada). Entre sus antecedentes personales destacaban la PIA diagnosticada años atrás, con episodios previos de dolor abdominal recurrente tratados de forma sintomática, y una enfermedad renal crónica estadio IV en seguimiento por el servicio de nefrología.
La paciente no realizaba controles periódicos por aparato digestivo ni hepatología, a pesar de su diagnóstico de PIA. En los meses previos había acudido en varias ocasiones al servicio de urgencias por dolor abdominal inespecífico, sin hallazgos concluyentes en los estudios realizados.
Durante una ecografía abdominal solicitada en el contexto del seguimiento nefrológico, se detectó de forma incidental una masa hepática sólida de gran tamaño. Se completó el estudio con tomografía computarizada abdominal y resonancia magnética hepática con contraste, que evidenciaron una lesión de aproximadamente 8 cm localizada en el segmento VII, hipervascular en fase arterial con lavado en fases tardías, compatible con hepatocarcinoma (LI-RADS 5), sobre un hígado de tamaño, contorno y parénquima conservados.
El caso fue presentado en comité multidisciplinar de tumores hepáticos. Dado el comportamiento radiológico parcialmente atípico de la lesión y la ausencia de cirrosis o hepatopatía crónica conocida, se decidió realizar biopsia hepática para confirmación diagnóstica. El procedimiento, realizado por radiología vascular, se complicó con la aparición de un hematoma perihepático con extravasación activa, que requirió transfusión de concentrados de hematíes y manejo conservador posterior.
El estudio anatomopatológico confirmó el diagnóstico de hepatocarcinoma. Tras reevaluación en comité y considerando la edad de la paciente, su estado funcional y las comorbilidades asociadas, se descartaron opciones terapéuticas con intención curativa como la resección o el trasplante hepático. Asimismo, TACE y TARE se consideraron alternativas locorregionales no curativas que no resultaron apropiadas en este caso; por ello se inició tratamiento sistémico con sorafenib.
Figura 1
Hígado de tamaño, contorno y ecogenicidad conservados. Se identifica una masa sólida de aproximadamente 8 × 6 cm en el lóbulo hepático derecho, localizada en el segmento VII, que sobrepasa el contorno hepático.
Figura 2
Hígado de tamaño y atenuación normal. Se observa una gran masa hepática bien delimitada con cicatriz central en el segmento VII, de aproximadamente 7,5 × 8 × 7,7 cm.
Discusión
La PIA es una entidad infrecuente, de herencia autosómica dominante y baja penetrancia, causada por un déficit de la porfobilinógeno desaminasa. Aunque clásicamente se reconoce por sus crisis neuroviscerales agudas, hoy se sabe que constituye una enfermedad multisistémica con complicaciones crónicas relevantes, entre ellas hipertensión arterial, enfermedad renal crónica y neoplasias hepáticas[1],[2]. Esta perspectiva longitudinal es importante, ya que algunos pacientes pueden presentar escasa actividad clínica aguda y, sin embargo, mantener riesgo de complicaciones a largo plazo.
Desde el punto de vista epidemiológico, la evidencia acumulada muestra un incremento claro del riesgo de carcinoma hepatocelular en las porfirias hepáticas agudas, especialmente en la PIA. En una cohorte sueca de 1.244 pacientes con porfiria hepática aguda, el riesgo de cáncer hepático primario fue significativamente superior al de la población general, y en los pacientes mayores de 50 años con actividad bioquímica previa la incidencia anual alcanzó el 1,8%[3]. De forma concordante, estudios estadounidenses y un metaanálisis reciente confirman que el HCC puede aparecer en ausencia de cirrosis y que el riesgo aumenta con la edad, especialmente a partir de los 50 años[4],[5].
Este comportamiento diferencia al HCC asociado a PIA del observado en la mayoría de los casos de hepatocarcinoma de la población general, habitualmente vinculados a hepatopatía crónica avanzada o cirrosis. Por ello, los programas convencionales de cribado basados exclusivamente en cirrosis pueden no identificar a estos pacientes de riesgo. En consecuencia, distintos autores y documentos de referencia recomiendan vigilancia hepática periódica en pacientes con porfiria hepática aguda a partir de los 50 años, generalmente mediante ecografía anual, con o sin alfafetoproteína según protocolos locales[1]-[5].
El caso presentado pone de manifiesto cómo la falta de seguimiento digestivo puede retrasar el diagnóstico de una complicación grave y limitar las opciones terapéuticas disponibles. La detección incidental del tumor en un estudio ecográfico solicitado por otro motivo subraya la necesidad de una vigilancia estructurada y protocolizada en pacientes con PIA. Cuando el diagnóstico se realiza en fases avanzadas o en pacientes de edad avanzada y con comorbilidades, las alternativas potencialmente curativas pueden no ser viables; además, tratamientos locorregionales como TACE o TARE, aunque útiles en escenarios seleccionados, no deben considerarse tratamientos curativos por sí mismos.
En cuanto al tratamiento específico de la porfiria, el desarrollo de givosirán ha supuesto un avance relevante en pacientes con porfiria hepática aguda y ataques recurrentes, al reducir de forma mantenida la tasa anualizada de crisis, el uso de hemina y la carga sintomática[6]. No obstante, su papel principal es el control de la enfermedad de base y no sustituye la vigilancia hepática, ya que el riesgo de neoplasia hepática persiste como una complicación a largo plazo que requiere seguimiento específico. En pacientes seleccionados con PIA grave, el trasplante hepático puede además corregir el defecto metabólico subyacente, aunque su indicación debe individualizarse según edad, comorbilidad y situación oncológica[1],[2].
Desde un punto de vista práctico, este caso refuerza la necesidad de establecer programas de seguimiento específicos en pacientes con PIA, coordinados entre atención primaria, aparato digestivo/hepatología y otras especialidades implicadas. Dichos programas deberían incluir educación sobre factores precipitantes, monitorización de complicaciones crónicas y pruebas de imagen hepática periódicas a partir de los 50 años, incluso en ausencia de cirrosis o alteraciones analíticas hepáticas. La identificación precoz de lesiones hepáticas puede ampliar las opciones terapéuticas y condicionar de forma decisiva la evolución clínica.