Descargar número completo
Download full issueCORRESPONDENCIA
Isabel María Méndez Sánchez
Hospital Universitario Costa del Sol
29603 Marbella, Málaga
CITA ESTE TRABAJO
López Vega MC, Méndez Sánchez IM. Malabsorción de hidratos de carbono. Interpretación del test de aliento. RAPD 2026;49(5):183-189. DOI: 10.37352/2026495.1
Malabsorción de Lactosa
La lactosa es un disacárido compuesto por galactosa y glucosa, unidos por un enlace β-1,4-glucosídico. Es el azúcar primordial en la leche de mamíferos y se utiliza ampliamente como aditivo en la industria alimentaria (embutidos, salsas, medicamentos, etc)[1]. Además de aportar energía, facilita la absorción de calcio y promueve una microbiota bifidogénica[2].
La hidrólisis de la lactosa depende de la lactasa, una enzima disacaridasa localizada en el borde en cepillo del enterocito, codificada por el gen LCT (cromosoma 2). Su actividad es máxima en el yeyuno, siendo inexistente en el colon y en el estómago. Tras la hidrólisis, la glucosa y galactosa entran al enterocito mediante el transportador SGLT1 y salen al espacio intersticial vía GLUT2. Cuando se necesita más glucosa, el GLUT2 migra al ápice del enterocito, y ayuda al SGLT1 a incorporar glucosa.
La pérdida de esta enzima se denomina “no persistencia de lactasa”. Es la pérdida fisiológica de la actividad lactásica tras el destete. Esta pérdida muestra diferencias epidemiológicas notables a nivel global. En las regiones de Asia Oriental, la no persistencia de la lactasa afecta a más del 90% de la población, declinando su actividad enzimática de manera progresiva a partir de la infancia. Por el contrario, en Europa existe un marcado gradiente latitudinal condicionado por la selección genética: las poblaciones del norte y noroeste europeo exhiben una alta tasa de persistencia de lactasa, con una prevalencia de malabsorción reducida al 2-15%, mientras que en el sur de Europa esta cifra asciende progresivamente hasta alcanzar valores de entre el 15% y el 55%.
Los tipos de malabsorción de lactosa pueden ser:
1. Hipolactasia primaria (tardía): Es la forma más frecuente (no persistencia). Genéticamente mediada y asociada a los polimorfismos CC o CG. La persistencia se asocia a los genotipos TT y CT.
2. Forma secundaria: Consecuencia de una lesión en la mucosa intestinal (gastroenteritis aguda, enfermedad celíaca, Sobrecrecimiento bacteriano intestinal (SIBO), enfermedad inflamatoria intestinaI, etc). Suele ser transitoria (Tabla 1).
Tabla 1
Causas secundarias de malabsorción de lactosas.
3. Congénita: Trastorno autosómico recesivo extremadamente raro (sólo se han dado casos en Finlandia). Cursa con diarrea grave desde el nacimiento y requiere dieta estricta de por vida.
Evidencia reciente[3]-[5] sugiere que el consumo de lácteos, especialmente fermentados, se vincula con una reducción del riesgo cardiovascular y una mejor densidad mineral ósea. Por ello, el diagnóstico de malabsorción debe ser certero para evitar exclusiones dietéticas injustificadas.
Malabsorción de Fructosa y Sorbitol
La fructosa es un monosacárido presente en frutas y edulcorantes procesados. A diferencia de la lactosa, su absorción es limitada y se realiza por difusión, facilitada a través del transportador GLUT5. Su incidencia se estima en torno a un 30% en Europa.
La presencia de glucosa estimula al transportador GLUT2 que migra a la membrana apical facilitando la absorción de fructosa. Por el contrario, el sorbitol compite por el GLUT5, dificultando su absorción. Así mismo, un tránsito intestinal rápido dificulta la absorción de este azúcar.
Los tipos de malabsorción de fructosa pueden ser:
1.Congénita o Fructosemia: Déficit de aldolasa B hepática (Intolerancia Hereditaria a la Fructosa). Es una condición grave con toxicidad sistémica[6].
2.Primaria: Déficit de GLUT5 (gen SLC2A5), con base genética aún no totalmente esclarecida.
3. Secundaria: La más frecuente. Por exceso de consumo de fructosa o lesión del enterocito (celiaquía, disbiosis, SIBO, etc).
Diagnóstico de la Malabsorción de lactosa
Disponemos de varias herramientas diagnósticas, aunque en la tabla 2, os mostramos las más usadas, siendo el test aliento para malabsorción de azucares la prueba de elección hoy en día, por ser no invasiva, reproductible y de bajo coste, con una sensibilidad 78-98% y especificidad del 98%[7].
Tabla 2
Test diagnósticos para la malabsorción de lactosa.
Diagnóstico de Malabsorción de Fructosa/Sorbitol
El diagnóstico de la malabsorción de fructosa y sorbitol presenta desafíos particulares, ya que, a diferencia de la lactosa, estos sustratos poseen una capacidad de absorción saturable incluso en sujetos sanos.
Un punto crítico en la literatura médica es la relación entre la dosis de sustrato administrada y la tasa de positividad. Según el trabajo de Rao et al.[8], la absorción de fructosa es un proceso de capacidad limitada. En sujetos sanos, se ha observado que dosis de 25 g de fructosa son absorbidas correctamente por la mayoría de la población, en cambio ,dosis de 50 g provocan malabsorción (detectada por H₂ espirado) en hasta el 80% de los sujetos sanos.
Esta relación dosis-respuesta fue confirmada en revisiones posteriores, donde se halló una correlación significativa (r=0.86, P<0.001) entre la carga de fructosa y el porcentaje de test positivos[9]. Esta variabilidad suscita controversia respecto a la relevancia clínica de las pruebas de sobrecarga, ya que la malabsorción provocada por altas dosis de azúcares puede reflejar un límite de absorción fisiológico y no una alteración patológica subyacente. Debido a la alta tasa de falsos positivos con dosis de 50 g, el Consenso de Roma[2] y documentos posteriores han cuestionado la relevancia clínica de la malabsorción de fructosa como entidad aislada. Se sugiere que la malabsorción de fructosa podría ser considerada una variante de la normalidad cuando ocurre a dosis altas. Por ello, el Consenso Europeo[10] recomienda reducir la dosis de sustrato a 20-25 g para el test diagnóstico, buscando identificar a aquellos pacientes que realmente presentan una capacidad absortiva patológicamente reducida.
Aconsejamos realización de test de fructosa asociado al de sorbitol (ambos sustratos juntos), puesto que en la práctica clínica actual es más representativo de la "vida real". En los alimentos (frutas, procesados, etc) ambos suelen coexistir. Dado que el sorbitol compite por el transportador GLUT5, la realización del test combinado aumenta la sensibilidad diagnóstica al simular mejor la carga glucídica de una dieta estándar.
Sintomatología de la Malabsorción de Carbohidratos
La sintomatología derivada de la malabsorción de azúcares no depende únicamente de la presencia del sustrato no absorbido, sino de la interacción entre éste y la microbiota colónica. Cuando los carbohidratos alcanzan el colon, son fermentados por las bacterias, generando ácidos grasos de cadena corta (AGCC), ácido láctico (que acidifica el pH luminal) y gases (H₂, CH₄, CO₂).
Este proceso desencadena una cascada clínica caracterizada por:
Efecto Osmótico: El azúcar no digerido atrae agua hacia la luz intestinal, provocando diarrea explosiva y borborigmos.
Distensión Luminal: La producción de gas genera meteorismo, flatulencia y dolor abdominal tipo cólico.
Se estima que los síntomas aparecen cuando la actividad enzimática (en el caso de la lactosa) se reduce por debajo del 50%. No obstante, la gravedad de los síntomas está fuertemente influenciada por la sensibilidad visceral del paciente y la velocidad del tránsito intestinal.
Indicaciones del Test de Aliento (H₂/CH₄)
El test de aliento es una herramienta diagnóstica versátil que permite evaluar no solo la capacidad absortiva, sino también el estado del ecosistema bacteriano intestinal .
Principales Indicaciones Clínicas:
Evaluación de Intolerancias Específicas: Diagnóstico diferencial en pacientes con síntomas digestivos inespecíficos (dolor, distensión, diarrea) tras la ingesta de lácteos, frutas o productos procesados que contienen lactosa, fructosa o sorbitol.
Estudio de Trastornos Funcionales: Evaluación complementaria en pacientes con Síndrome de Intestino Irritable (SII) o dispepsia funcional para identificar disparadores dietéticos[10].
Historia del Test Aliento
La trayectoria del test de aliento para el estudio de los trastornos gastrointestinales abarca más de medio siglo, evolucionando desde estudios pioneros hasta los actuales consensos internacionales que buscan estandarizar su práctica.
Los primeros estudios científicos se publicaron hace aproximadamente 50 años. En 1970 Levitt y Donaldson sentaron las bases iniciales en su publicación[11]. En 1975, Newcomer et al[12] publicaron una comparación prospectiva de métodos indirectos para detectar la deficiencia de lactasa, consolidando el interés clínico en la técnica; en 1983[13] se expande la aplicación del test al estudio de la malabsorción de fructosa. A pesar de sus inicios prometedores, el recorrido posterior del test de aliento fue irregular. Durante décadas, la técnica se vio afectada por una metodología heterogénea, caracterizada por la falta de unanimidad en las dosis de sustrato administradas, los tiempos de duración de las pruebas y los criterios para definir un resultado como positivo o negativo. En los últimos quince años, la comunidad científica ha realizado esfuerzos significativos para dotar a la prueba de rigor y reproducibilidad. En 2009, el Consenso de Roma[2] representó el primer gran esfuerzo de estandarización en Europa, estableciendo protocolos básicos para el diagnóstico de la malabsorción y el SIBO. En 2017, el Consenso Norteamericano[14], donde se actualizaron los criterios diagnósticos, estandarizó las dosis de los sustratos e introdujo formalmente la integración del metano en la medición, además de fijar el criterio de 90 minutos para el diagnóstico de SIBO. Y la última guía, en 2022 , Guía Europea (UEG/ESNM/ESPGHAN)[10], con un refinamiento de la metodología y se enfatizó la distinción entre malabsorción e intolerancia. Su aporte clave fue la recomendación de utilizar cuestionarios de síntomas validados (como el aCPQ: Cuestionario de Percepción de Carbohidratos para adultos) junto con la medición de gases para una interpretación clínica correcta.
Protocolo del Test de Aliento
Es fundamental realizar una preparación previa para minimizar resultados falsos positivos y negativos en el diagnóstico de malabsorción de carbohidratos[2],[10],[14]. A continuación detallamos los puntos más relevantes a seguir:
-Ayuno: Se requiere un periodo de ayuno estricto de 12 horas antes de la prueba.
-Dieta previa: Durante las 24 horas anteriores al test, el paciente debe seguir una dieta sin residuos (evitando fibras y carbohidratos de absorción lenta).
-Evitar: Un mes antes: No se deben haber tomado antibióticos ni haberse sometido a una colonoscopia .Una semana antes: Es necesario suspender el uso de probióticos, laxantes, procinéticos y opioides.
-Higiene oral: El paciente debe realizar un lavado de dientes ( clorhexidina 1%) previo a la toma basal de la muestra.
-Durante el procedimiento: No se permite fumar, mascar chicles ni realizar ejercicio físico antes o durante el procedimiento, ya que estos factores pueden alterar los niveles de gases espirados.
Realizacion del test[2],[10],[14]
En cuanto a la dosis del sustrato administrado, la cantidad de azúcar varía según el tipo de test y el paciente:
•Lactosa: 25 g.
•Fructosa: 25 g.
•Fructosa/Sorbitol: 25 g y 5 g respectivamente.
•Población infantil: Se ajusta a 1 g por kg de peso, con un límite máximo de 25 g.
Para garantizar que el aire analizado sea de origen alveolar, el paciente debe seguir tres pasos estrictos:
Realizar una inhalación profunda.
Mantener una apnea de 15 segundos.
Soplar en el dispositivo de recogida.
La duración total se recomienda de 3 horas, con intervalo de muestreo cada 30 minutos.
Las muestras se procesaron con un analizador Quintron (BreathTracker), basado en cromatografía de gases con detección de estado sólido, que cuantifica H₂, CH₄ y CO₂ y corrige los valores según la dilución alveolar, o con un monitor portátil Gastrolyzer (Bedfont), equipado con un sensor electroquímico específico para H₂. De forma paralela a la medición de gases, es fundamental registrar la percepción del paciente mediante el cuestionario aCPQ[15], utilizando una escala visual analógica (0-10). Los síntomas a registrar son: dolor abdominal, náuseas, distensión abdominal (si es temprana, habría que descartar dispepsia o SIBO), flatulencia y diarrea. Se evalúan los síntomas antes del test, cada 30 minutos durante la prueba y nuevamente entre 3 y 6 horas después de finalizarla. Se considera una escala positiva cuando existe un incremento de más de 2 puntos sobre el valor basal en la escala visual.
Interpretación de Resultados
Para una interpretación correcta, es fundamental medir simultáneamente H2, CH4 ,CO2 y últimamente cobrando importancia H2S, evaluando con precisión el tiempo en el que ocurre cualquier ascenso de los gases, dado que los incrementos de hidrógeno espirado registrados a partir del minuto 90 reflejan, fundamentalmente, la fermentación bacteriana a nivel colónico y además valorando la presencia de síntomas durante la prueba (Figura 1). La interpretación debe distinguir siempre entre malabsorción e intolerancia.
Figura 1
Curva de test aliento para malabsorción de carbohidratos. Los incrementos de gases posteriores al minuto 90 (flecha vertical) se atribuyen a la fermentación bacteriana colónica. Se considera positivo un aumento superior a20 ppm de H₂ o superior a 10 ppm de CH₄ sobre el basal. H₂: hidrógeno; CH₄: metano; ppm: partes por millón.
Una vez que tengamos la curva, inicialmente , tenemos que medir el valor basal. El valor óptimo es adecuado cuando es ≤10 ppm. Un basal elevado > 10-20 ppm puede ser indicativo de un mal cumplimiento de la dieta previa, fermentación por la flora orofaríngea o hipoventilación nocturna; la hipoventilación nocturna puede causar niveles de respiración en ayunas ligeramente elevados de H2, producido por sustratos fermentables persistentes en el colon. Un estudio reciente español encontró que caminar ligeramente durante una hora antes de la prueba puede ayudar a reducir los niveles altos de H2 y CH4[16] permitiendo realizar el test sin tener que repetirlo. No obstante , según el consenso europeo[10], si el basal es > 10 ppm, se podría considerar positivo un aumento del doble del valor inicial en tres muestras consecutivas.
Posteriormente tenemos que valorar la curva. Todo lo que ocurre a partir del minuto 90 es colon, por lo tanto se define positivo cuando existe un aumento superior a 20 ppm sobre el basal H2 ó superior a 10 ppm sobre el basal CH4 a partir del minuto 90.
Tras estos resultados podemos tener 4 escenarios clínicos[10]:
Test positivo asociado a síntomas: Diagnóstico de Intolerancia.
Test positivo y síntomas ausente: Malabsorción de carbohidratos.
Test negativo asociado a síntomas: No malabsorción pero los síntomas son la guía clínica principal.
Test negativo con ausencia de síntomas: Resultado normal.
En relación al pico precoz , un ascenso antes del minuto 90, podría sugerir SIBO o tránsito intestinal rápido[17]. En el artículo de Piero Vierna, en año 2021[18], analizan si los picos precoces se asocian a un SIBO, llegando a la conclusión de que en la mayoría de las ocasiones es por un tránsito intestinal rápido. En otro artículo publicado por el grupo de Laserna[19] en el año 2024, valoraron curvas de malabsorción de carbohidratos donde sugería SIBO (cuando se observó un aumento de ≥20 ppm de H2 respecto al inicio a los 90 minutos o en lo que sugerían IMO (Intestinal Methanogen Overgrowth) (cuando los valores de CH4 eran ≥10 ppm en cualquier punto de la curva ) y llegaron a la conclusión de que el test de lactosa tenía una alta especificidad para detectar SIBO e IMO , no así el test de fructosa (Falsos positivos de SIBO: 27%, Falsos negativos de IMO: 27%). En relación a la sospecha de IMO en un test aliento para malabsorción de azúcares, según lo publicado en la literatura[20], no se detecta CH4 en aliento hasta que no haya un límite superior a 108 metanógenos / gramo seco de heces (superior a 1 ppm), y en los países occidentales se estima que alrededor del 20% de la población centroeuropea pueden incluso clasificarse como productores de alto contenido en metano (superior a 5ppm), por lo tanto recomendamos descartar IMO en estos test cuando el CH4 es superior a 10 ppm en cualquier punto de la gráfica. No obstante en el consenso americano recomiendan debería descartarse SIBO antes de realizar pruebas de malabsorción para evitar falsos positivos y que la presencia de dos picos en el test de aliento no es diagnóstico de SIBO.
Conclusiones
La malabsorción de hidratos de carbono es una entidad clínica prevalente cuya relevancia radica en su impacto sobre la calidad de vida y la salud nutricional a largo plazo. El test de aliento con H₂ y CH₄ se consolida como la herramienta diagnóstica de elección por su seguridad, bajo coste y capacidad para distinguir entre malabsorción) e intolerancia. Es fundamental que la interpretación de los resultados no se limite exclusivamente a los niveles de gases espirados, sino que se integre con una anamnesis rigurosa y el uso de escalas de síntomas validadas. Un diagnóstico certero permite evitar restricciones dietéticas innecesarias, garantizando que el tratamiento se centre en aquellos pacientes que realmente se beneficiarán de una reducción del sustrato, siempre bajo una perspectiva de equilibrio nutricional y prevención de riesgos asociados, como el deterioro de la salud ósea en el caso de la exclusión de lácteos.