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M. San Juan-Acosta
Servicio de Aparato Digestivo
Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla.
sanjuan82@gmail.com
Introducción
La esofagitis eosinofílica (EEo) es una enfermedad cada vez más reconocida en la población tanto pediátrica, como adulta[1]. Desde el primer caso descrito por Landres y cols, en 1978, la EEo se ha tornado en un importante objeto de estudio a nivel mundial, habiéndose obtenido notables avances al respecto. Se caracteriza por infiltración de la pared esofágica por eosinófilos en ausencia de los mismos en otros tramos del tubo digestivo. Clínicamente se manifiesta por disfagia, e impactación alimentaria sin un factor obstructivo demostrable en la endoscopía digestiva alta. Se estima que hasta el 60% de los pacientes con EEo presenta más de un episodio semanal de disfagia[2], [3] y que en el adulto joven la mitad de las impactaciones alimentarias pueden ser debidas a esta enfermedad. Además existe asociación con otros síntomas digestivos altos como vómitos, regurgitaciones y dolor epigástrico, los cuales no responden al tratamiento con altas dosis de inhibidores de la bomba de protones. La EEo se presenta de forma particular en pacientes con antecedentes de fenómenos inmunoalérgicos. Todas las series estudiadas coinciden en que entre el 80-90% de los pacientes presentan hallazgos en la endoscopia, si bien la mayoría son inespecíficos4,5 y ninguno se considera patognomónico de EEo. Desde el punto de vista histopatológico se define por la presencia de =15 Eos/cga y biopsias gástricas y duodenales normales. En su etiopatogenia se postula que la infiltración de la pared esofágica por leucocitos eosinófilos y su degranulación posterior en las capas musculares y nerviosas producirían las alteraciones motoras y estructurales observadas en la EEo. [6], [7].
Pese al incremento en su incidencia, no existen estudios descriptivos de EEo en Andalucía, que orienten a su situación en dicha región. Igualmente se desconoce la razón por la cual la prevalencia está aumentada. A partir de lo antes mencionado, surge la motivación del presente estudio para describir las características de la EEo en nuestro medio y sacar las posibles conclusiones de su auge.
Material y métodos
Nuestro objetivo fue estudiar retrospectivamente las características clínicas, endoscópicas, analíticas, histopatológicas y terapéuticas en 35 pacientes diagnosticados anatomopatológicamente de EEo (15 o más Eos/cga, aumento x400), en nuestro hospital, durante el período de 2003-2008. Se incluyeron en el estudio a pacientes tanto en edad pediátrica (8 casos), como en edad adulta (27 casos), cuya edad promedio fue 30 años (6-77 años). Todos los pacientes pediátricos eran varones. Los adultos, se distribuyeron por sexo en 5 mujeres y 22 hombres.
Los médicos patólogos realizaron un recuento del número de Eos/cga en el epitelio escamoso de las preparaciones histológicas de las biopsias esofágicas correspondientes a la serie de los 35 pacientes. Las muestras habían sido fijadas en formol tamponado al 10%, e incluidas en parafina según el procesamiento convencional, seguido de cortes de 4 micras y tinción con hematoxilina-eosina. Una vez confirmado el diagnóstico de EEo, se documentó por medio de las historias clínicas localizadas en el archivo del Hospital Universitario Virgen Macarena, la sintomatología, las manifestaciones inmunoalérgicas, los niveles de eosinofilia periférica, los hallazgos endoscópicos y la respuesta al tratamiento en los 35 casos.
Se determinaron las manifestaciones inmunoalérgicas en todos los niños por medio del prick-test, mientras que en los adultos se describió por la anamnesis en 20 pacientes y sólo por medio del prick-test en 7 casos. La eosinofilia periférica se determinó por el hemograma, considerándose anormal niveles superiores a 5%. Los hallazgos endoscópicos los obtuvimos por los informes de las endoscopias digestivas altas realizadas. La respuesta al tratamiento según la evolución clínica del paciente con corticoides sistémicos, y/o inhalados, inhibidores de los leucotrienos y/o dilataciones endoscópicas en un seguimiento con los distintos tratamientos en un período promedio de 4 meses.
Resultados
La serie de 35 casos estaba constituida por 8 niños y 27 adultos, con una edad media en la serie global de 30 años (6-77 años). El 88,5% de los pacientes (31/35) estaban diagnosticados antes de los 45 años de edad (Figura 1). Del total de la serie de 35 pacientes, sólo 5 casos eran mujeres, mientras que los 30 restantes, 8 niños y 22 adultos, eran varones.
Los principales síntomas en los adultos fueron: disfagia a sólidos en el 74% de los pacientes (20/27), pirosis en el 30% (8/27), y dolor torácico en el 7% de los casos (2/27). De los pacientes con disfagia, 6 presentaron impactación del bolo alimenticio que requirieron terapia endoscópica urgente. En los niños la principal manifestación clínica fue pirosis en el 62% de los casos (5/8), 2 con impactación del bolo alimenticio recurrente (25%) y 1 niño con rechazo a la comida con pérdida de peso (13%). En el 100% de los niños (8 pacientes), la hipersensibilidad alimentaria constituyó la manifestación alérgica prevalente. Además, 2 de ellos padecían también de asma alérgica. No obstante en el adulto logramos conocer la manifestación alérgica sólo por la anamnesis en 20 pacientes, manifestándose en 12 casos (45%) como rinoconjuntivitis y en 8 pacientes (30%) como asma bronquial estacional. En los 7 pacientes restantes (25%) objetivamos la manifestación inmunoalérgica por medio del resultado reportado del prick-test. La hipersensibilidad alimentaria a frutos secos, trigo y soja fue la más reportada, encontrándose en todos los niños estudiados, y en 7 pacientes adultos a los que se les realizó el prick-test, lo que constituye el 43% de la serie total (Figuras 2a y 2b).
El 82% de los pacientes presentaron alteraciones en la endoscopia digestiva alta. El hallazgo más frecuente fue la presencia de anillos circulares o esófago traquealizado en 14 pacientes (40%). También se describieron alteraciones de la mucosa en 4 pacientes (11%) en forma de exudados blanquecinos, en 4 pacientes (11%) se encontraron anillos de Schatzky, en 4 pacientes (11%) cuerpos extraños y en los 3 (9%) pacientes restantes estenosis de la luz esofágica. En 1 de estos casos de estenosis se produjo desgarro de la mucosa esofágica durante la endoscopia digestiva superior, con sangrado de escasa cuantía y autolimitado (Figuras 3a y 3b).
Figura 3a y 3b
Aspectos endoscópicos en pacientes con esofagitis eosinofílica: Estrías longitudinales (A) y anillos concéntricos, configurando el aspecto de esófago "traquealizado".
La eosinofilia periférica estaba presente en el 97% de la serie total, con oscilaciones desde el 6% hasta el 11%. La distribución según el grado de eosinofília fue: 6-8% Eos en 10 pacientes (28%), 8-10% Eos en 16 pacientes (46%) y superior a 10% Eos en 8 pacientes (23%) (Figura 4). En la mayoría de las biopsias esofágicas se observó un recuento de eosinófilos muy por encima del rango mínimo establecido para el diagnóstico de EEo ( = 15 Eos/cga). En 24 pacientes (68%) había una infiltración mayor a 30 Eos/cga), en 7 pacientes (20%) un rango de 25-30 (Eos/cga), en 1 paciente (3%) un rango de 20-25 (Eos/cga), y en 3 pacientes (9%) un rango de 15-20 (Eos/cga) (Figuras 5 y 6).
Del grupo de 27 pacientes adultos, fueron tratados con corticoides sistémicos 4 (15%) y todos ellos mejoraron los síntomas, los 23 pacientes restantes (85%) se trataron inicialmente con corticoides inhalados, con mejoría clínica en 11 de ellos (41%), a los otros 12 casos sin mejoría (44%), además de los corticoides inhalados se les agregó un inhibidor de los receptores de los leukotrienos, refiriendo mejoría sintomática 10 de los 12 pacientes de este grupo (37%), y sólo 2 pacientes (7%), que no mejoraron con tratamiento médico requirieron, dilataciones endoscópicas periódicas. El período de seguimiento de respuesta para cada tratamiento fue de 4 meses.
Discusión
La esofagitis eosinofílica (EEo) es una enfermedad de creciente interés, que afecta predominantemente a niños y a adultos jóvenes de sexo masculino y cuya prevalencia real es desconocida. En nuestra serie, se observa en efecto un alto predominio en el sexo masculino y respecto a la edad, la EEo podemos verla a cualquier edad, pero se diagnostica predominantemente en la edad pediátrica y en los adultos con menos de 45 años.
La EEo es un diagnóstico diferencial de la disfagia en adultos que constituye la forma de presentación principal, acompañada frecuentemente de episodios de impactaciones alimentarias esofágicas. En nuestra serie, el 74% de pacientes adultos presentaron disfagia y el 30% impactación alimentaria, sin estar en relación el tiempo de evolución de los síntomas con la presencia o no de impactación alimentaria. En niños varía la presentación, pirosis, pérdida de peso, rechazo alimentario, RGE resistente al tratamiento, haciendo un poco más difícil la sospecha diagnóstica.
Figura 5
Intensa eosinofília en la mucosa esofágica en un paciente con esofagitis eosinofílica (300x, cga).
En la patogenia de la EEo parece existir una respuesta aberrante a alérgenos[1-9], que explica que el 100% de los niños de nuestra serie presenten manifestaciones inmunoalérgicas, principalmente hipersensibilidad alimentaria y en 2 casos también asma alérgica. En los adultos de nuestra serie esta asociación varía entre un 45% de rinoconjuntivitis, un 30% de asma bronquial estacional y un 25% con hipersensibilidad alimentaria; predominante a frutos secos, trigo y soja. De ahí los beneficios del estudio alergológico en estos pacientes, tal y como indican Armisén y cols[10]. La EEo sugiere que, aunque clásicamente se pensaba que el esófago se comportaba como un órgano sin actividad inmunológica, el infiltrado eosinofílico puede ser capaz de desarrollar una función inmunológica específica con repercusiones patológicas[11,12]; por medio de la liberación de mediadores inflamatorios como proteínas de gránulos citotóxicos, citoquinas IL-4, IL-5, IL-13 , eotaxin-3 e intermediarios de oxígeno activo. Un reciente estudio pediátrico descubrió que un polimorfismo de nucleótido simple en el gen humano eotaxin-3 estaba relacionado con la susceptibilidad de la enfermedad. Los futuros tratamiento biológicos pueden ir dirigidos a algunos de estos mediadores.
Llama la atención que el 97% de nuestros pacientes presentaron eosinofilia periférica. Según diversos estudios, en promedio, la eosinofilia periférica está presente en el 10-50% de los adultos con EEo[13, 14], pero actualmente no se considera un criterio diagnóstico ni se ha demostrado que esté relacionada con la evolución de la enfermedad. Aunque, es cierto, que pacientes con antecedentes de fenómenos inmunnoalérgicos tienen tendencia a elevar sus niveles de eosinófilos en sangre periférica, condición presente en el 97% de los casos.
Respecto a los hallazgos endoscópicos, se han descrito el esófago traquealizado, los anillos distales, las estenosis, las bandas longitudinales, los exudados mucosos, la fragilidad de la mucosa, mucosa en “papel crepe” como las alteraciones más frecuentemente encontradas, sin que ninguna de ellas sea patognomónica de la EE[15,16,17]. La mayoría de estos hallazgos también estaba presente en nuestro estudio. Aunque algunos autores refieren una mayor incidencia de complicaciones durante la endoscopia[18], no existen cifras al respecto; en nuestra serie se produjo sólo 1 desgarro mucoso, con sangrado escaso autolimitado. Sin embargo, no siempre se encuentran alteraciones endoscópicas esofágicas que justifiquen los episodios de impactación alimentaria; es más, Prasad y cols.[18] refieren que la endoscopia es normal en el 10% de los pacientes con EEo que presentan impactaciones alimentarias; en nuestra serie el 18% de las endoscopias fueron normales. Lo anteriormente mencionado justifica la toma de la biopsia esofágica en todos los casos de sospecha diagnóstica aún en mucosa sana. Tomando en cuenta que la EEo es un diagnóstico clínicopatológico, y dado que la infiltración de eosinófilos puede distribuirse de manera irregular por toda la longitud del esófago y que la normalidad endoscópica no excluye el diagnóstico, se necesitan biopsias tanto del esófago distal como del proximal para lograr un diagnóstico preciso. Se establece como criterio: biopsia esofágica con = 15 Eos/cga, con frecuencia en la capa superficial, microasbcesos eosinófilos y biopsia gástrica y duodenal normal[19]. En nuestra serie el recuento de eosinófilos encontrado fue significativo, presentando 24 pacientes (68%) un recuento superior a 30 Eos/cga y sólo 3 (9%) pacientes un recuento entre 15-20 Eos/cga. Esta infiltración observada microscópicamente se traduce a nivel de la mucosa esofágica como cicatrices y, con el tiempo, anillos esofágicos y un esófago rígido y nada flexible.
El tratamiento indicado, según revisiones actuales, sigue un protocolo, caracterizado por el inicio del tratamiento con identificación de alergenos y la consiguiente dieta de eliminación específica o empírica. Si no mejoran los síntomas se debe iniciar un tratamiento con corticoides inhalados, si hay remisión sintomática se debe vigilar al paciente. Hay que plantearse repetir el tratamiento o terapéuticas experimentales, si no hay mejoría y descartar estenosis severa que se deben tratar con corticoides sistémicos y/o dilataciones endoscópicas. Si no hay estenosis severa, se puede iniciar tratamiento con terapéuticas experimentales como los inhibidores de los receptores de los leukotrienos[20-24]. En nuestra serie, llama la atención el relativo bajo porcentaje de mejoría clínica sólo con el uso de corticoides inhalados; 41% de pacientes, requiriendo combinación con inhibidor de los receptores de los leukotrienos en un 44% de pacientes, con mejoría en un 37% y sólo dilataciones endoscópicas en el 7% de pacientes restantes.
La prevalencia de EEo está aumentando llamativamente en los últimos años en Andalucía, lo cual, con toda probabilidad se ha visto beneficiado por un mejor diagnóstico de cuadros clínicos antes clasificados como RGE. Se puede concluir que una de las hipótesis con más respaldo es el mejor conocimiento de la entidad por gastroenterólogos y patólogos. Una segunda hipótesis es que la incidencia de enfermedades alérgicas como asma bronquial, dermatitis atópica, hipersensibilidad a alimentos y aeroalergenos se encuentra en aumento, por lo que la esofagitis eosinofilica, considerada como otra condición alérgica por tener una patogénesis de tipo inmunológico, también se encuentre en aumento. En cualquier caso, ya no es extraño diagnosticarla, particularmente porque hoy en día se sospecha en el ámbito clínico adecuado.
