CORRESPONDENCIA
Virgilio Martos Ruiz
Hospital Universitario Virgen de las Nieves
Avenida de las Fuerzas Armadas, 2
18014 Granada
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Introducción
El melanoma es el tumor que metastatiza con más frecuencia en el tracto digestivo. De hecho, en más de un 30% de autopsias de pacientes con melanoma metastático se encuentra afectación del intestino delgado[1]-[4]. Sin embargo, la tasa de metástasis gastrointestinales de melanoma encontradas clínicamente no sobrepasa el 5%. Esta discrepancia parece deberse a la aparición tardía de síntomas (fatiga, debilidad, sangrado, anemia y dolor abdominal), a la poca especificidad de los mismos, así como a la dificultad para explorar intestino delgado, pues tanto las técnicas de imagen como la endoscopia presentan bajas tasas de sensibilidad[3], [4]. La detección temprana de afectación metastásica en intestino delgado es importante en la evaluación preoperatoria de estos pacientes, proporcionando la resección de las metástasis en esta localización una mejoría en las tasas de supervivencia de la enfermedad[5], [6]. Para el diagnóstico se suelen utilizar la TAC, el PET y/o la cápsula endoscópica.
Presentación del caso
Paciente de 70 años, intervenido hace 3 años de melanoma cutáneo, con estudio de ganglio centinela negativo.
Consulta por cansancio y debilidad de un mes de evolución, presentando debilidad fundamentalmente en hemicuerpo izquierdo. Se realiza TC y RMN cerebral que evidencian 2 lesiones ocupantes de espacio, compatibles con metástasis, a nivel de región frontal izquierda y región premotora izquierda; dichas lesiones fueron tratadas con radiocirugía y radioterapia. Se completa estudio con TAC-PET, que muestra conglomerado adenopático hiliar derecho y foco hipermetabólico que corresponde por TAC con adenopatía retromandibular izquierda, sugerente de afectación linfática metastásica. Se objetiva también anemia microcítica ferropénica severa, realizándose endoscopia digestiva alta y baja que son normales. Posteriormente se realiza cápsula endoscópica: varias zonas con depresiones fibrinadas de la mucosa, vellosidades circundantes exuberantes, de aspecto patológico, con diferentes grados de sangrado, y otras dos lesiones de aspecto coraliforme (Figuras 1-3), oscuras, sin signos de sangrado. Acude varias veces al servicio de urgencias por sangrado masivo, sometiéndose a laparotomía exploradora, que revela la existencia de varias lesiones en intestino delgado (al menos 11) de hasta 4 cm, con infiltración de meso y otras asas por lo que no se realiza resección. Se administra quimioterapia paliativa con DTIC. Finalmente el paciente fallece como consecuencia de la evolución de la patología neoplásica.
Figura 1
Metástasis de melanoma. Lesiones coraliformes, oscuras, compatibles con metástasis de melanoma.
Discusión
- La afectación de intestino delgado es frecuente en los casos de melanoma con extensión metastásica. Supone un reto diagnóstico, dada la poca especificidad de los síntomas y la baja sensibilidad de las pruebas diagnósticas disponibles[1]-[4] y se debe incluir en el diagnóstico diferencial del paciente con sintomatología gastrointestinal y antecedentes de melanoma. Aunque las metástasis intestinales se desarrollan típicamente 3-6 años después de la extirpación del melanoma cutáneo primario, a veces están presentes en el momento del diagnóstico o sólo 6 meses después de la detección de las lesiones cutáneas primarias[7], [8]. Se ha estimado que el período libre de síntomas entre la extirpación quirúrgica del melanoma cutáneo primario y el diagnóstico de las metástasis del intestino delgado tiene una duración entre 6 y 90 meses[9].
- Las manifestaciones clínicas dependen de la localización y tamaño de la metástasis, siendo en forma de hemorragia hasta en 26% de los casos; otros síntomas frecuentes son las náuseas, vómitos, dolor abdominal, y sangrado gastrointestinal oculto, pudiendo presentarse de forma asintomática en algunos pacientes[3], [8], [10]. La presentación como masa abdominal, intususcepción, obstrucción o perforación intestinal son raros[11], [12].
- No existe en la actualidad ningún test claramente superior para el diagnóstico de las metástasis gastrointestinales de melanoma. En este sentido, se pueden emplear técnicas radiológicas, con radionúclidos o endoscópicas. La ecografía abdominal es la técnica más empleada[12] en pacientes con sintomatología abdominal difusa, por ser una prueba no invasiva, accesible, poco costosa y que no precisa preparación, aunque su precisión diagnóstica es muy baja a la hora de confirmar la presencia de metástasis de melanoma. La TC ha demostrado tener baja sensibilidad, entorno al 60-70%, en varios estudios[7], cifra que podría ser mejorada con el uso de enteroclisis de forma combinada. En cuanto al PET-TC, también tiene ciertas limitaciones, siendo una de las más importantes la localización de la metástasis dentro del tracto entérico, puesto que, a pesar de que el TC y el PET se realicen con pocos minutos de diferencia, la adquisición de las imágenes y su reconstrucción se suele ver artefactada por la motilidad intestinal[3]. La cápsula endoscópica es superior en la detección de metástasis de melanoma a intestino delgado[4], [13], ya que permite su visualización directa; no obstante, presenta una tasa de falsos negativos a tener en cuenta[14], [15]. La combinación de PET-TC y cápsula endoscópica parece el ser la más adecuada en el proceso diagnóstico de pacientes con sospecha de extensión metastásica de melanoma a intestino delgado, y se deberían usar como técnicas complementarias dado que ninguna presenta valores elevados de sensibilidad en este escenario clínico. Hay que tener en cuenta que la cápsula endoscópica se debería realizar tanto en pacientes en los que el PET-TC demuestre captación a nivel de intestino delgado, como en pacientes con PET-TC negativo pero que presenten síntomas gastrointestinales. En los casos en que ambas pruebas sean negativas, debería considerarse la realización de enteroscopia[14], [15]. Se han definido 4 tipos de metástasis de melanoma en intestino delgado según su apariencia endoscópica[7]: cavitario, infiltrativo, exoentérico y polipoide (también llamado "ojo de buey" o lesión en diana).
- El tratamiento quirúrgico de las metástasis intestinales tiene indicación terapéutica y paliativa, por ejemplo ante casos de hemorragia masiva como presentaba nuestro paciente, pero no siempre es posible. La cirugía consigue mejoría de los síntomas así como también puede prolongar la supervivencia e incluso conseguir la curación[16].
