Utilidad de la ecografía abdominal en la enfermedad de Crohn

Engrosamiento de la pared del tubo digestivo: en un metaanálisis sobre la precisión de la ecografía para detecta la EC, Fraquelli y cols[4] mostraron una sensibilidad del 88% y una especificidad del 93%, cuando el umbral para el engrosamiento de la pared intestinal se estableció en 3 mm, y del 75% y 97% , respectivamente, para un umbral mayor de 4 mm (Figuras 3 y 4). Por tanto , el signo en el que nos basamos para decir que un segmento intestinal está afectado en la EC es un engrosamiento de la pared de más de 3 mm, con luz conservada o colapsada, con disminución o ausencia del peristaltismo. En una revisión sistemática reciente[5], la sensibilidad global por paciente de la ecografía en el diagnóstico de la EC fue del 85% (IC del 95% 83-87%. La especificidad global por paciente basada en los estudios en los que se observó era del 98% (IC del 95% 95-99%).Cuando el engrosamiento de la pared es entre 5-15 mm, se considera moderado, acompañándose de rigidez del asa afectada.

La ecogenicidad de la pared varía en función del grado de infiltración inflamatoria y fibrosis. Es habitual la estratificación con las capas del intestino conservadas. Es posible un aspecto en diana o de pseudorriñon en la enfermedad aguda o enfermedad fibrótica de larga evolución cuando las capas de la pared intestinal se van perdiendo. La enfermedad de larga evolución, y con frecuencia terminal, puede mostrar también sutiles cambios en el engrosamiento de la pared con depósito de grasa en la submucosa, que muestra una ecogenicidad aumentada (Figura 5).

El intestino afectado de forma activa parece rígido y fijo, con disminución o ausencia de peristaltismo. La angulación suele estar presente y destacan también las imágenes de saculación del borde antimesentérico. De acuerdo con la literatura, el engrosamiento de la pared intestinal se detecta ecográficamente en un 22-89% de los casos. Esta variación refleja diferencias de la técnica ecográfica, del equipo de ultrasonidos y de la experiencia del explorador.

Infiltración grasa: la infiltración transmural[6] de la EC causa edema y fibrosis en el mesenterio adyacente. Son características las improntas digitiformes de la grasa mesentérica. Por ecografía, la creeping grasa aparece como un "efecto masa" hiperecoico y uniforme (Figura 6). La infiltración grasa es la causa más frecuente de separación del asa intestinal y se detecta en los estudios gastrointestinales con contraste. También es la alteración más llamativa y evidente en la ecografía de pacientes con procesos inflamatorios perientéricos, por ello, la detección de infiltración grasa debe llevar a una evaluación minuciosa del intestino regional.

Linfadenopatías: cuando la EC está en fase activa pueden aparecer ganglios hipertrofiados. Los ganglios se muestran como masas hipoecoicas focales, redondeadas, rodeando al intestino en la localización que corresponde a la fijación mesentérica. Los ganglios mayores de 3 cm de diámetro, sugieren una complicación maligna de la EC.

Hiperemia: la evaluación del flujo sanguíneo es útil para monitorizar la actividad inflamatoria y la respuesta al tratamiento. Estudios histológicos han demostrado que un cambio histológico precoz en pacientes con EC activa es la presencia de neovascularización en la pared intestinal (Figura 7). El Doppler color permite ver la neovascularización, que comentábamos anteriormente, tanto en la pared del asa afecta como en el flujo de los vasos intestinales principales (AMS y AMI). Sin embargo, según los estudios histológicos mencionados previamente, también hay una proliferación de microvasos en la pared intestinal de los segmentos inflamados, en concreto en la lámina propia y en la submucosa, Con el Doppler color sólo valoramos la presencia de vasos macroscópicos, mientras que con la utilización de los contrastes se segunda generación también se puede valorar la microvascularización. Van Oostayen y cols.[7] mostraron que las mediciones del flujo sanguíneo en la arteria mesentérica superior se correlacionaba con la actividad de la enfermedad: los valores de flujo eran significativamente más elevados en 15 pacientes con enfermedad activa respecto a 14 pacientes sin enfermedad activa (p<0,05). Más recientemente Serra y cols.[8] demostraron que la ecografía con contraste (CEUS), realizada con un medio de contraste de burbuja de segunda generación, era una técnica más sensible y reproductible que el Doppler. El CEUS permite tanto evaluaciones cualitativas como cuantitativas de la hiperemia de la pared intestinal al observar el patrón de realce.

Estenosis: las estenosis se relacionan con el estrechamiento del intestino. Las superficies luminales de los segmentos afectados casis siempre se muestran con una posición fija y constante, con la luz en forma de área central con una ecogenicidad lineal dentro del asa intestinal engrosada (Figura 8).

Alteraciones mucosas: resulta difícil evaluar por ecografía fisuras y pequeñas úlceras lineales, que se presentan como líneas ecogénicas.

Masas inflamatorias: un flemón se manifiesta como una masa hipoecogénica de bordes irregulares, donde no es posible identificar la pared intestinal por licuefacción. Por el contrario, un absceso aparece como una colección líquida con pared engrosada y con imágenes ecogénicas en su interior. Las masas inflamatorias se localizan a nivel mesentérico o alrededor de los distintos segmentos del intestino. Para la detección de abscesos la ecografía tiene una sensibilidad del 100% y una especificidad del 92%.

Formación de fístulas: esta típica complicación de la EC se produce casi siempre en el extremo proximal de un segmento engrosado y estenosado del intestino. Aunque es difícil evaluar las ulceraciones de la mucosa con la ecografía, las fisuras profundas del intestino se muestran como áreas ecogénicamente lineales que penetran en profundidad y sobrepasan el borde de la luz intestinal.

Con la formación de la fístula, se pueden apreciar bandas de ecogenicidad variable en los segmentos de intestino anormal hacia la piel, vejiga, vagina u otras asas intestinales. Si existe gas o movimiento en la fístula durante el estudio ecográfico, la fístula se mostrará habitualmente brillante o ecogénica. Por el contrario, si el recorrido de la fístula está vacío o parcialmente cerrado, la fístula se mostrará negra o hipoecoica.

Obstrucción: es una de las indicaciones más frecuentes de cirugía en pacientes con EC. La fibrosis producida, la estenosis, la angulación o la fijación de asas intestinales puede provocar obstrucción intestinal, que puede ser diagnosticada ecográficamente como asas intestinales dilatadas y con aumento de su peristaltismo en sentido proximal a la obstrucción. Para la detección de estenosis la ecografía tiene una sensibilidad del 100% y una especificidad del 91%.

Perforación: aunque la perforación intestinal libre es rara en la EC, es una complicación letal. Sí que es más frecuente una perforación localizada con masas flemonosas.

Apendicitis: la afectación apendicular de la EC se sitúa en torno a un 20% de pacientes sometidos a cirugía por ileocolitis granulomatosa. Pero la apendicitis también puede ser la manifestación inicial de una EC. Sólo un 10% de pacientes con una apendicitis de Crohn desarrollarán posteriormente una ileocolitis en lo siguientes 2 a 8 años. La imagen ecográfica de la apendicitis asociada EC es indistinguible de la apendicitis simple. Sugiere EC la inflamación concomitante del meso del íleon terminal y del ciego.

Evaluación de la actividad inflamatoria

Monitorización del tratamiento

La principal aplicación clínica de la cuantificación de la actividad inflamatoria en la EC es monitorizar la respuesta al tratamiento, lo cual ayuda a dirigir la estrategia terapéutica. Se ha publicado que después de un tratamiento médico efectivo, la ecografía muestra reducción tanto en el grosor como en el grado de vascularización. Por tanto esto podría ser útil para monitorizar el tratamiento. Los cambios ecográficos son mucho más lentos que los cambios en el CDAI. Según Ripollés et al[12], con tratamientos convencionales estos cambios tienen moderada correlación con los cambios clínicos o analíticos, ya que objetivó en un estudio con 28 pacientes, que aunque el grado de vascularización se redujo significativamente después del tratamiento, no se encontró correlación con la reducción del CDAI. Pero donde fue más útil el Doppler color fue en el seguimiento de los pacientes, en el que se observó hiperemia persistente en el 76% de los pacientes que tuvieron recidivas o necesitaron cirugía durante el siguiente año, frente la 18% con buena evolución. Por tanto, la hiperemia persistente en la pared del asa afectada podría identificar pacientes con remisión incompleta desde el punto de vista histopatológico, con predisposición a recidivas a corto o medio plazo. Estos resultados podrían tener implicaciones en el tratamiento, ya que seleccionaría a pacientes con riesgo alto de recidiva, que podrían beneficiarse de tratamientos mas agresivos o más prolongados.

La introducción de los anti TNF en el tratamiento de la EC ha aumentado la tasa de respuesta clínica, con disminución del número de ingresos y de intervenciones quirúrgicas comparado con las terapias convencionales. A pesar de la efectividad de los anti TNF, se ha observado una elevada frecuencia de recidivas precoces tras suspender el tratamiento al alcanzar la remisión. Esto se debe a persistencia de actividad inflamatoria en algunos casos con buena respuesta clínica.

Valoración de estenosis

Ante una obstrucción es importante diferenciar entre estenosis inflamatoria o por fibrosis, ya que la primera responde al tratamiento médico y la segunda necesita cirugía. Cuando se trata de una estenosis inflamatoria, se observa hipervascularización, mientras que cuando son fibróticas son hipovasculares.

Diferenciación absceso-flemón

El Doppler nos ayuda a diferenciar flemones y abscesos, ya que los primeros muestran vascularización en su interior y los abscesos sólo en la periferia. La ecografía con contraste distingue ambas entidades, ya que los flemones, como masas inflamatorias, realzan mientras que los abscesos son avasculares.