Uso de la radiología en enteroscopia

ERCP. La ERCP se ve dificultada por cirugía previa con anastomosis enteroentéricas y/o bilioentéricas (Figura 3). Aunque en la técnica Billroth II se puede acceder a papila con un duodenoscopio, en caso de asa aferente antecólica larga (hasta 80 cm, frente a la retrocólica de unos 30), puede precisarse la enteroscopia[8]. Pero es el montaje en "Y de Roux" el que mas aleja el acceso al área biliopancreática, existiendo varias posibilidades, como hepáticoyeyunostomía en el trasplante de hígado, esófagoyeyunostomía en la gastrectomía total, cirugía bariátrica con by-pass gastroyeyunal y estómago excluido, y la intervención de Whipple, con wirsungyeyunostomía (Figura 4). Muchos pacientes con cirugía bariátrica desarrollarán litiasis biliar y podrán ser candidatos a la técnica mediante enteroscopia[9]. En este tipo de cirugía, el drenaje biliopancreático está intacto, cercano al estómago excluido y la ERCP puede ser si cabe mas difícil que en caso de derivación bilioentérica. Para ERCP, el enteroscopio pasará por el bolsón gástrico, la anastomosis burso-yeyunal, la yeyuno-yeyunal (el asa yeyunal proximal hasta la anastomosis yeyuno-yeyunal mide entre 100 y 150 cm, y la propia anastomosis puede dificultar el paso dependiendo de la técnica quirúrgica, angulación y estenosis) y posteriormente se dirigirá hacia el asa yeyunal biliar (con un ángulo cercano a los 180º, mide entre 50-70 cm, aunque puede ser larga y tener adherencias) llegando finalmente al duodeno (20 cm). En total suman menos de 300 cm y por tanto si son accesibles con la enteroscopia asistida por balón (EDB, EMB) y a la espiral. Hay dos puntos críticos en la técnica en los que el uso de radiología resulta de ayuda: el paso de la anastomosis yeyuno-yeyunal (Figura 5) y la propia canulación en dirección biliar, que se realiza en sentido inverso de forma similar al estómago operado Billroth II. Aabacken et al[10] alcanzan con EDB la anastomosis yeyuno-yeyunal en el 100% en 18 pacientes y el final del asa biliar con éxito técnico en el 92%. La anastomosis yeyunoyeyunal, da paso a dos asas de ID indistinguibles endoscópicamente para identificación del asa biliar y alimentaria (a pesar de valorar su motilidad, contenido biliar o el aspecto anatómico de las acodaduras). Aunque sí puede resultar útil tatuar un asa para su identificación posterior, el control RX monitoriza el avance en la dirección correcta que en este caso de ERCP es hacia el hipocondrio derecho buscando el área biliar. Así, si tras explorar 50-70 cm no se dirige el extremo distal del enteroscopio hacia hipocondrio derecho y observamos que progresa distalmente, debemos entonces retroceder hasta la anastomosis para canular de nuevo la otra asa.

La enteroscopia asistida por balón (EDB, EMB), en una revisión sistemática de Koornstra et al[11] ha demostrado ser útil para acceder a la papila a pesar de carecer de uña elevadora y tener visión frontal. Otra posibilidad de abordaje mixto[12] en portadores de drenaje percutáneo, sería el uso del esfinterotomo con acceso y manejo percutáneo anterógrado pero con control visual por EDB retrógrado ante la dificultad de canulación de esta última. Haber et al[13] han descrito el acceso a la papila exitoso con ERCP por EDB por vía anal en un caso de anastomosis muy baja. Shah R et al[14] comparan las tres técnicas de enteroscopia para ERCP (EDB, EMB y ES) en un estudio multicéntrico americano con 129 pacientes, obteniendo un éxito técnico para acceder al área biliopancreática del 71%, canulación del 88% y un 12% de complicaciones. Este estudio concluye que éxito técnico resulta similar en los tres sistemas y se recomienda de que dicha exploración debería realizarse en centros terciarios con alto volumen. Una de las indicaciones mas frecuentes de ERCP por enteroscopia es la dilatación de estenosis en la hepáticoyeyunostomía, que anatómicamente puede ser mucosa, intramural o serosoductal (y esta última solo es reconocible por RX tras instilación de contraste). En cuanto a material radioopaco, se pueden usar muchos tipos de cánulas o catéteres de ERCP con suficiente longitud. Los esfinterotomos deben estar especialmente diseñados para enteroscopia o Billroth II[15]. Los balones de Fogarty y las cestas de Dormia deben tener igualmente la longitud apropiada, pasan generalmente bien por el canal. Las prótesis plásticas (7 o 5 Fr) se pueden colocar pasando la guía por su punta pero sacándola también por un ojal lateral hecho en el empujador cerca de su extremo distal, para acortar la longitud útil. Se puede usar como empujador también un catéter de ERCP o un drenaje nasobiliar. Para colocar prótesis biliares autoexpandibles metálicas, generalmente se precisará dejar el sobretubo in situ con el balón inflado, retirar el enteroscopio dejando la guía en la vía biliar y a través de esta por el sobretubo rectificado para evitar las angulaciones y bajo control RX se podrá empujar las misma.

Otra posibilidad instrumental es el uso del colonoscopio de doble balón (EC 450-B15.Fujinon, Tokyo, Japón) con canal similar a los enteroscopios (2,8 mm) pero menor longitud (152 cm), lo que facilita el paso de los accesorios convencionales de ERCP[16] (Figura 6). Recientemente está disponible un CDB con canal de trabajo mayor de 3,2 mm (EC-450P5 Fuji Film) y la misma longitud (1520 cm) que permite paso de prótesis y de todo el material accesorio de ERCP convencional.

Es recomendable conocer la cirugía previa del paciente antes de realizar ERCP por enteroscopia, y como estrategia de exploración, se debe pensar en ERCP realizada por enteroscopia si el montaje es inferior a 150 cm de asa intestinal. En longitudes superiores se deberá valorar, según la experiencia de cada centro, otras alternativas como el acceso laparoscópico que puede tener mejor relación coste/efectividad, suponiendo un ahorro de mas de 1.000 euros por paciente[17]. La alternativa de ERCP por laparoscopia[18] habrá de tenerse en cuenta en caso de precisar cirugía para tratamiento de hernia de Petersen, lisis de adherencias etc; se recomienda valorar caso a caso el acceso para ERCP mediante enteroscopia o laparoscopia.

Colocación de prótesis en ID. Su indicación es la paliación de la obstrucción de ID en situaciones de irresecabilidad y de patología de base tumoral maligna. No existen prótesis especialmente diseñadas para pasar por el fino y largo canal de un enteroscopio, sin embargo hay alternativas para la terapéutica de estos pacientes con enteroscopia, si bien hay limitaciones. Ross et al[19] describieron la primera colocación de prótesis en ID con EDB, tras imposibilidad de acceso con colonoscopio pediátrico, usando una prótesis de esófago en un caso complejo de duodeno distal (estenosis larga de 11 cm), dejando el sobretubo in situ para pasar la prótesis (ultraflex ® Boston) de 15 cm x 18 mm. Esta prótesis es mas rígida y gruesa que las enterales. Para yeyuno-ileon hay disponibles prótesis enterales metálicas autoexpandibles de 9 a 12 cm de longitud x diámetro 2,2 cm, no se precisa dilatación. En estenosis yeyunales la técnica es similar, pero las prótesis expandibles no pasan por el canal de trabajo de los enteroscopios por lo que hay que colocarlas a través del sobretubo en caso de EDB. Xin et al[20], en una revisión sistemática que analiza la primera década de uso de EDB, la obstrucción de ID representa tan sólo el 5,8% del total de indicaciones de la misma en más de 12000 exploraciones. En nuestra experiencia[21] la colocación de prótesis enterales se puede realizar con éxito con un colonoscopio de doble balón que facilita la inserción del introductor de la prótesis. Así, tras acceder a la estenosis tumoral (Figura 7), se pasa una guía con cánula, si hay dificultad por angulación se puede usar un esfinterotomo adaptado a enteroscopia para el mismo propósito. Tras dejar la guía en el ID distal, es conveniente pasar la cánula para contrastar y ver anatomía del trayecto (longitud, morfología). Se deja una marca radioopaca (puede ser externa o bien un clip) y se abandona entonces el sobretubo con balón inflado en caso de EDB (lo que asegura su posición lo mas cercana al tumor) y se extrae con control radiológico para asegurar que no se desplaza el sobretubo (Figuras 8, 9). El instrumento de elección si se llega con él al tumor, es el CDB porque su sobretubo es mas corto y va a facilitar las maniobras posteriores. En el período postimplantación, puede ser preciso su recolocación o desobstrucción por impactacion de alimentos.

Estómago excluido. El by-pass gástrico en Y-de-Roux, es una de las técnicas de cirugía bariátrica mas usadas en nuestro medio. Se trata de una variante de la "Y de Roux", pero con un asa bilio-pancreática mucho más larga, para favorecer la malabsorción, que dificulta el acceso de la enteroscopia al estómago excluido y área ampular. Desde la descripción original de Mason[22] en 1967, se han introducido varias modificaciones, actualmente la técnica más usada es el reservorio gástrico a expensas de la curvatura menor (de 15-30 ml), aislado del resto del estómago y con un estoma calibrado, reconstruyendo el tránsito intestinal en Y-de-Roux. Hay variabilidad sin embargo en cuanto a la longitud de las asas. Al explorar el estómago excluido con enteroscopia (Figura 10), después del by-pass gástrico, el asa yeyunal proximal hasta la anastomosis yeyuno-yeyunal mide unos 100 - 150 cm, el asa yeyunal que conecta con duodeno 50-70 cm y el propio duodeno 20 cm. En total, menos de 300 cm, por tanto accesibles a EMB o EDB[23], [24].

Como técnica puente a la ERCP, la enteroscopia puede acceder al estómago excluido en el by-pass gastroyeyunal para gastrostomía percutánea (PEG) (24 FR) creando una fístula con trayecto maduro de unas dos semanas para el pase anterógrado de un duodenoscopio estándar o pediátrico facilitando acceso a la papila. Baron et al[25] realizan para la PEG gastropexia con cuatro tags y tras dilatar el trayecto fistuloso, colocan una prótesis "yo-yo" a través de la cual pasa un duodenoscopio de 12,5 mm.

Dilatación de estenosis. En la enfermedad de Crohn, hay que seleccionar los candidatos a dilatación en ID. Además de no presentar actividad de la enfermedad, deben ser estenosis no complejas, inferiores a 5 cm en su trayecto y sin presencia de fístulas. Estos datos sólo se pueden constatar con seguridad mediante control RX que además puede detectar mediante la instilación de contraste la presencia de otras este nosis distales[26].

Relleno de estructuras. Kato et al[27], describen la técnica "sándwich" para demostrar fístulas mediante EDB. Así, inflando los dos balones de sobretubo y enteroscopio, instilan contraste hidrosoluble entre ambos instrumentos, y si dejan el orificio sospechoso en medio de los dos balones, en caso de que sea fistuloso, se rellenará. Estructuras como el divertículo de Meckel pueden rellenarse para valorar bien su fondo (Figura 11), y por el contrario, determinados tumores submucosos nos ofrecen una imagen "negativa" ante la ausencia de relleno, igualmente definitoria de su morfología (Figura 1).

Extracción de cuerpos extraños. En general, si superan el ángulo de Treitz se eliminarán por vías naturales, a menos de que existan estenosis o adherencias. La CE puede quedar retenida en el ID y la enteroscopia es una buena alternativa a la cirugía. Cuando en RX queda retenida mas de 14 días, y el tratamiento médico fracasa, debe extraerse, sobre todo para analizar la causa de la detención. No obstante, es infrecuente que una CE impactada se complique[28]. Para su extracción se prefiere el acceso oral (Figura 12), ya que pueden haber otras estenosis distales, por ejemplo, en la enfermedad de Crohn. Las prótesis biliares migran distalmente y su paso por ID no suele dar problemas, siendo la actitud en general conservadora[29], pero en casos seleccionados, deben extraerse con control RX (Figura 13). En otros cuerpos extraños como las espinas de pescado, si pasan al ID, el sitio mas frecuente de impactación es el ileon. El control RX de su extracción por enteroscopia[30] tiene mas limitaciones sobre todo en determinados tipos como salmón, caballa o trucha. Sin embargo, los huesos de carne son mas radioopacos (Figura 14).

Control terapéutico de complicaciones de la enteroscopia. Una ventaja del control RX es la posibilidad de instilar contraste para comprobar el sellado de perforaciones iatrogénicas por enteroscopia (dilatación, polipectomía etc) tras su manejo terapéutico con clips etc (Figura 15). Además de advertir presencia de aire en peritoneo, se puede comprobar con facilidad la estanqueidad tras el cierre de una perforación, y la permanencia del contraste en la luz del ID sin extravasación en caso de éxito del procedimiento (Figura 16).

Otras indicaciones terapéuticas. Para otras técnicas de enteroscopia, como la yeyunostomía percutánea endoscópica, algunos autores recomiendan el control RX que dirige la punción cutánea hacia el asa de polipectomía abierta en ID fácilmente identificable por RX[31].

Entrenamiento. Al inicio de la curva de aprendizaje puede ser recomendable el control RX para constatar la efectividad de maniobras de rectificación puntualmente, sin embargo, no es preciso en la enteroscopia de rutina[6], [7]. Los modelos animales para ERCP mediante enteroscopia son muy limitados, tanto para EDB[32] como espiral[33].

Investigación en ID. El uso de control RX en modelo porcino puede identificar la rectificación del enteroscopio en técnicas combinadas como arteriografía simultánea (Figura 17) que ayuda a valorar determinados procedimientos en torno a la seguridad del paciente[34].