Síndrome de Good, diarrea crónica y desnutrición.

Introducción

El Síndrome de Good asocia la presencia de un timoma, generalmente benigno, con una inmunodeficiencia humoral primaria. Se trata de una entidad poco frecuente, que aparece preferentemente a partir de la quinta década de la vida. Su presentación clínica se caracteriza por infecciones respiratorias recurrentes, alteraciones hematológicas y diarrea crónica que puede asociarse a una malabsorción crónica y provocar un cuadro de desnutrición severa[1]. La diarrea no se correlaciona necesariamente con la severidad de la inmundeficiencia subyacente y puede ser secundaria a la lesión de la mucosa intestinal, a infecciones por patógenos gastrointestinales y/o sobrecrecimiento bacteriano[2].

Caso clínico

Presentamos el caso de un varón de 60 años intervenido a los 50 años de un timoma compresivo. En los meses siguientes a la intervención comienza a presentar infecciones respiratorias de repetición, que se resuelven con tratamiento antibiótico empírico domiciliario. Además, de forma concomitante, refiere una diarrea crónica, que mejora con los sucesivos tratamientos antibióticos pautados, en nuestro caso usamos indistintamente levofloxacino, claritromicina y trimetoprim – sulfametoxazol. En el último año el cuadro diarreico se agrava acompañado de una pérdida de peso de 15 kg (15% de su peso habitual), a pesar de mantener una hiperingesta compensatoria, motivo por el que ingresa para estudio digestivo. A la exploración física destaca un aspecto muy delgado, peso 49 Kg, talla 163 cm, IMC 18,4Kg/m2. La VSG al ingreso y estudio nutricional fue compatible con una desnutrición calórica severa.

Entre los datos analíticos, el hemograma, la bioquímica, el estudio de coagulación, la función tiroidea, sideremia, intolerancia a lactosa y anticuerpos antinucleares (ANA), anti musculo liso (ASMA), antimitocondriales (AMA), antiestreptolisinas (ASLO), antigliadina, antitrasglutaminasa, antiendomisio, antireticulina eran normales. Destaca en el estudio inmunológico una hipogammaglobulinemia de todas las inmunoglobulinas (Ig), con Ig G 667 (800-1700) mg/dL, Ig A < 5 (70-400) mg/dL, Ig M 6 (40-230) mg/dL, compatible con el diagnóstico de inmunodeficiencia común variable. La ecografía y TAC abdominal fueron normales mientras que el tránsito intestinal describió una atrofia de pliegues gástricos y signos de malabsorción. La endoscopia oral y la colonoscopia con biopsia no mostraron hallazgos patológicos, sin embargo la biopsia duodeno-yeyunal evidenció una inflamación crónica inespecífica, engrosamiento de pliegues y ausencia de células plasmáticas. El cultivo de material aspirado duodenal resulto negativo. El coprocultivo resulto positivo para Campylobacter y parásitos y toxina de Clostridium Difficile resultaron negativos. Con el diagnóstico de inmunodeficiencia común variable se inició tratamiento con infusión intravenosa de gammaglobulinas mensuales, loperamida y soporte nutricional con una fórmula enteral con fibra soluble, las dosis fueron ajustadas según necesidades del enfermo. La evolución inicial fue favorable, sin nuevas infecciones respiratorias, con mejoría transitoria del cuadro digestivo y del estado nutricional. Sin embargo, no conseguimos la resolución del cuadro clínico, el paciente ha precisado numerosas visitas a consulta por reagudizaciones del cuadro diarreico resueltas con tratamiento antibiótico empírico. Dada la frecuencia de reagudizaciones se optó por realizar tratamiento con ciclos de antibiótico mensuales con buena respuesta, el antibiótico más utilizado en nuestro caso fue trimetoprim 160 mg-sulfametoxazol 800 mg y nuestra pauta de rotación fue una semana si, tres no.

Discusión

El Síndrome de Good es una entidad poco frecuente, un 5% de los pacientes con timoma presentan en la edad adulta hipogammaglobulinemia sin que por el momento se conozca su relación etiopatogénica[3], [4]. Por este motivo, sería recomendable realizar un cribado periódico de inmunodeficiencia humoral en los pacientes diagnosticados de timoma así como descartar la presencia de timoma en los pacientes adultos que debutan con una hipogammaglobulinemia[5], [6]. Como nuestro caso, la presentación clínica más frecuente son las infecciones respiratorias de repetición y la diarrea (secundaria a hiperplasia folicular linfoide, atrofia vellosa, giardiasis o sobrecrecimiento bacteriano), que puede condicionar una alteración del estado nutricional. Entre los gérmenes implicados en la diarrea en los pacientes con inmunodeficiencia destacan Giardia Lamblia como más frecuente, Salmonella, Shigella y Campylobacter[7]. Además, estos pacientes presentan un riesgo aumentado de presentar otras neoplasias como el carcinoma gástrico o el linfoma de Hodgkin[7]. El diagnóstico se realiza por la clínica y por el hallazgo de una hipogammaglobulinemia de todas las imnunoglobulinas. El tratamiento de elección es la administración de gammaglubulinas intravenosas mensuales y la extirpación de timoma para evitar el crecimiento invasivo local. En nuestro caso tras iniciar tratamiento con inmunoglobulinas remitieron las infecciones respiratorias no ocurriendo lo mismo con las infecciones intestinales. Las manifestaciones intestinales no se correlacionan con la severidad de la inmunodeficiencia subyacente, y el reemplazo de inmunoglobulinas en la mayoría de los casos no revierte las manifestaciones gastrointestinales[8]. Aunque no disponíamos de una biopsia compatible y no pudiendo descartar la serología de enteropatía por gluten, se ensayó una dieta exenta de gluten, se pautó una fórmula enteral con fibra soluble y un antidiarreico, a pesar de lo cual el paciente continuaba con recurrencia de los episodios diarreicos. Se decidió iniciar una pauta de antibioterapia mensual de forma empírica con buena respuesta clínica asumiendo el riesgo de que un paciente con inmunodeficiencia desarrolle resistencias a la antibioterapia, pero la situación clínica crítica hizo optar por esta opción no descrita previamente en la literatura y que finalmente dió un resultado favorable.

Como conclusión, siempre se debe tener en cuenta los síndromes de inmunodeficiencias entre los diagnósticos diferenciales de la diarrea crónica. En estos pacientes el cuadro de malabsorción puede condicionar de forma grave el estado nutricional del paciente y no mejora necesariamente con el tratamiento sustitutivo con inmunoglobulinas. Entre otros factores puede estar causado por un sobrecrecimiento bacteriano, cuyo diagnóstico es un tema de controversia, que puede responder en casos refractarios como el que presentamos a ciclos periódicos de antibioterapia.