Introducción
El reflujo del ácido gástrico sobre el esófago que produce síntomas o complicaciones constituye la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE). Es uno de los trastornos benignos del tracto gastrointestinal superior más frecuente, con una prevalencia en el mundo occidental entre el 10%-20%, aunque el ERGE clínicamente significativo es algo menor, descrito en un 6%[1]. En España su prevalencia es del 15%-30%, siendo moderado-grave en el 35% de los casos[2], [3]. Su diagnóstico es una combinación de síntomas, pruebas complementarias (PPCC) y la respuesta a la terap ia antisecretora. La sintomatología clásica es la pirosis y regurgitación ácida, que responde a la toma de antisecretores o antiácidos, aunque solo está presente en el 33% de los pacientes con ERGE. El resto presenta síntomas no clásicos, como dispepsia, disfagia, síntomas extraesofágicos o dolor torácico. Éstos se solapan con otras entidades clínicas y pueden actuar como factor de confusión para el diagnóstico y planteamiento del enfoque terapéutico[2], [3]. Dentro de las pruebas complementarias diagnósticas el patrón oro es la pHmetría de 24 horas. La manometría, el tránsito esófago-gastro-duodenal y la investigación del estatus de la infección por Helicobacter Pylori (HP) no están indicados para el diagnóstico inicial del ERGE[1], [4].
La funduplicatura se plantea como tratamiento definitivo del ERGE, sin embargo, hay un grupo de pacientes que persisten sintomáticos. Es importante realizar un estudio prequirúrgico completo que descarte otras patologías subyacentes, complicaciones o la presencia de patología funcional, como un esófago hipersensible. De esta forma se mejora el rendimiento terapéutico, ya que con la cirugía antirreflujo sólo se trata el reflujo.
El objetivo de nuestro estudio es evaluar el enfoque diagnóstico pre y postquirúrgico de la funduplicatura por ERGE, analizar la influencia de la sintomatología asociada con los resultados de las PPCC y los resultados a largo plazo de la funduplicatura.
Material y métodos
Se realiza un estudio descriptivo-retrospectivo donde se incluyen todos los pacientes que han recibido tratamiento quirúrgico del ERGE mediante una funduplicatura de tipo Nissen entre los años 2004-2014 en el área de la Agencia Sanitaria Costa del Sol. Para ello se recupera de la historia clínica digitalizada en Doctor datos demográficos, comorbilidad asociada y hábitos tóxicos. Se analizaron las diferentes indicaciones de cirugía, clasificadas en mal control sintomático con IBP, dependencia a IBP, voluntad del paciente, síntomas extraesofágicos y una última categoría donde se incluyen otras indicaciones que no encajan en las categorías anteriores.
Como variables principales se recogieron los síntomas no clásicos asociados al ERGE, las PPCC realizadas previamente y posteriormente a la cirugía, así como los hallazgos en dichas PPCC.
Los síntomas no clásicos asociados se definieron como dispepsia, disfagia o síntomas extraesofágicos, entre los que se incluye la tos crónica, laringitis crónica y asma bronquial. Dentro de las PPCC (tanto prequirúrgicas como postquirúrgicas) se recogió la realización de una EDA, pHmetría de 24 horas con suspensión adecuada previamente de IBP, manometría esofágica convencional, tránsito esófago-gastro-duodenal (EGD) y estudio del estatus del HP. Como hallazgo endoscópico se incluyó la presencia de datos de esofagitis péptica, esófago de Barrett, hernia de hiato aislada, así como asociada a una esofagitis péptica o esófago de Barrett, o una gastroscopia con ausencia de signos indicativos de ERGE. Para la manometría los hallazgos recogidos fueron la presencia de una hipotonía del esfínter esofágico inferior (EEI), una hipomotilidad del cuerpo esofágico, ambas alteraciones asociadas o una manometría con registro dentro de la normalidad. En la pHmetría se valoró la presencia de reflujo fisiológico o patológico, así como la gravedad del mismo definida en leve, moderada y grave[5]. El tránsito esófago-gastro-duodenal se definió como patológico ante la presencia de una hernia de hiato o reflujo del contraste en algún momento del estudio. Se investigó el estatus de la infección por HP mediante la determinación histológica, test rápido de la ureasa o test del aliento con urea marcada con C13, clasificándose los resultados en negativos, positivos no erradicados o erradicados.
Tras la funduplicatura se analizaron sus resultados, según el paciente permaneciera asintomático o persistiera con síntomas, definidos como persistencia de pirosis, disfagia, aerofagia, dispepsia o síntomas extraesofágicos. Se analizó el enfoque diagnóstico-terapéutico de los pacientes que persistieron sintomáticos tras la funduplicatura, donde se tuvo en cuenta el tiempo de seguimiento en meses, la realización de PPCC (EDA, manometría, pHmetría, EGD y valoración del estatus del HP) y el uso diario de IBP tras la cirugía.
Por último, se analizó la posible relación entre la presencia de sintomatología no clásica asociada al ERGE con los hallazgos objetivados en las PPCC previas a la cirugía y la persistencia sintomática tras la funduplicatura. También se analizó la posible relación entre el uso diario de IBP postquirúrgico y la necesidad de reintervención o presencia de alteraciones en las PPCC postquirúrgicas.
Para el estudio estadístico se realiza un análisis descriptivo con medidas de tendencia central y dispersión para variables cuantitativas y distribución de frecuencias para cualitativas, con test de Ji-cuadrado (por corrección de continuidad en tablas 2x2) para comparar variables cualitativas, salvo en comparación de frecuencias esperadas por casilla inferiores a 5, en las que se utilizó el Test de Fisher. Se estableció el nivel de significación p<0,05.
Resultados
Se incluyeron un total de 185 pacientes en el estudio, el 57,7% varones y 43,3% mujeres. La edad media de realización de la funduplicatura fue de 46,44 años, con desviación estándar de ±12,84 años. Las características basales de los pacientes se muestran en la Tabla 1.
Tabla 1
Características basales de los pacientes incluidos en el estudio
Al analizar la presencia de síntomas no clásicos asociados al diagnóstico de ERGE, se observó que el 39,5% de los pacientes presentaba algún tipo de sintomatología asociada, siendo la dispepsia el síntoma más frecuente (Figura 1). En el estudio previo a la cirugía al 100% de nuestros pacientes se realizó alguna PPCC. La EDA es la más frecuente, realizada en el 98,4% de los pacientes, seguida en el 90,8% de la pHmetría y la manometría. Casi en la mitad de los pacientes (53%) se realizó un tránsito esófago-gastro-duodenal, y sólo en el 44,3% se evaluó el estatus de la infección por HP. Los hallazgos obtenidos en las PPCC se muestran en la Tabla 2. Se evaluó la posible correlación entre la sintomatología no clásica asociada al ERGE y el HP, con los hallazgos en las PPCC del estudio prequirúrgico, sin observarse una relación estadísticamente significativa.
Tabla 2
Hallazgos en las pruebas complementarias prequirúrgicas
La indicación quirúrgica más frecuente, en el 65,2% de los pacientes, fue la mala respuesta sintomática al tratamiento con IBP, seguida de la dependencia a IBP en el 22,3%, la voluntad del paciente en el 4,3% y otras indicaciones en el 6,5%. Sólo en el 1,6% la indicación fue la presencia de sintomatología extraesofágica. La funduplicatura fue efectiva en el control de síntomas en el 55,1% de los pacientes, mientras que el 44,9% persisten sintomáticos. La pirosis fue el síntoma más frecuente, presente en el 16,8%, seguida de la disfagia o aerofagia en el 14,6% y la sintomatología dispéptica en el 12,4%. Es menos frecuente la persistencia de síntomas extraesofágicos (1,6%) o regurgitación ácida (1,1%). Al 73,5% de los que persistieron sintomáticos se les realizó alguna PPCC durante el seguimiento postquirúrgico, con una media de tiempo de seguimiento de 11,45 meses. Dentro del estudio postquirúrgico de los pacientes sintomáticos, las PPCC más frecuentes son la gastroscopia y el EGD (Figura 2). A pesar de que un 44,9% persistió con algún tipo de sintomatología tras la funduplicatura, ésta fue leve y sólo un 3,8% precisó de una nueva intervención quirúrgica.
Al analizar la toma de IBP tras la cirugía el 29,2% continuaba con IBP diario a pesar de que sólo el 43,8% presentó un reflujo patológico en la pHmetría. No se observó una relación estadísticamente significativa entre la toma diaria de IBP tras la cirugía y la presencia de un ERGE patológico en la pHmetría de estos pacientes (p=0,263). Sin embargo, sí se observó una relación estadísticamente significativa (p=0,003) entre el uso diario de IBP y la necesidad de una nueva intervención quirúrgica.
Finalmente, se analizó la posible relación de la presencia de síntomas no clásicos previos a la cirugía con la persistencia de síntomas postquirúrgicos, sin que se observara ninguna relación estadísticamente significativa.
Discusión
El tratamiento quirúrgico del ERGE se propone como última opción terapéutica, y sobre todo en pacientes jóvenes[4, [6]. Sus indicaciones son la falta de respuesta o recurrencia precoz al tratamiento médico, la mala tolerancia al mismo, la voluntad del paciente de operarse o la presencia de alguna complicación, como el reflujo en posición supina, contractilidad deficiente del esófago, reflujo biliar o alguna alteración estructural del esfínter como las hernias de hiato de gran tamaño[1], [7]. En nuestro estudio la principal indicación de cirugía fue la mala respuesta a IBP en el 65,2% de los pacientes. A pesar de ser la principal indicación de cirugía, las mejores tasas de respuesta se dan en pacientes jóvenes, con síntomas clásicos que responden bien a IBP. Como factores de mala respuesta se han descrito: la asociación del ERGE a disfagia, distensión abdominal, manifestaciones extraesofágicas o la presencia de una alteración de la motilidad esofágica[8]. El problema es que el 60,8% del ERGE se presenta con éstos síntomas asociados[2,9]. En nuestro estudio el 39,5% asocia algún síntoma no clásico, siendo el más frecuente la dispepsia (23,2%). Hay que destacar que la palabra "reflujo" hace mención al síntoma de ardor o quemazón epigástrico, que puede presentarse en otras entidades clínicas haciendo que el diagnóstico en ocasiones sea difícil y que se acabe llegando a él con un abordaje multidisciplinar y por exclusión de otras patologías. Hasta un tercio de los pacientes refractarios al tratamiento médico, lo son debido a la presencia de otra patología diferente del ERGE[10], por ello antes de plantear tratamiento quirúrgico hay que confirmar el diagnóstico.
Para pacientes con disfagia o síntomas extraesofágicos, el algoritmo diagnóstico está bien establecido. Para los síntomas extraesofágicos, se aconseja la valoración por parte del ORL, neumólogo o alergólogo que descarte otras causas de la sintomatología[1], [7], [11]. La disfagia es un síntoma de alarma y está indicada la realización de una EDA que descarte complicaciones (tumores, anillos, estenosis péptica, hernia de hiato, divertículos). Sin embargo, para los pacientes que asocian dispepsia, a pesar de ser el síntoma asociado más frecuente en nuestro medio, no hay unas pautas claras de actuación. Su diagnóstico diferencial en ocasiones es difícil, ya que los síntomas se superponen con otras entidades. Para el diagnóstico de la dispepsia, dentro de los criterios ROMA III, se incluye la presencia de dolor abdominal epigástrico tipo dolor o sensación urente (ardor) localizado en epigastrio (no retroesternal) que se presenta con una intensidad moderada, al menos una vez por semana[12]. Dentro de su algoritmo terapéutico cuando el paciente no responde a terapia con IBP y ya se ha erradicado el HP, hay un grupo de pacientes que acaban reclasificándose como ERGE[13], [14]. De la misma forma, en pacientes con ERGE refractario a tratamiento que asocian síntomas dispépticos, es mandatorio descartar que se trate de una dispepsia con sintomatología tipo ardor epigástrico que se ha enmascarado con la toma de IBP. En ellos sí tendría interés la evaluación del estatus de la infección por HP.
Previamente a la cirugía es importante realizar un estudio adecuado que confirme el diagnóstico de ERGE y descarte la presencia de otras entidades subyacentes o complicaciones. A todos los pacientes de nuestro estudio se le realizó alguna PPCC previa a la cirugía. La más frecuente la EDA realizada en el 98,4% de los pacientes. Ésta permite la clasificación del ERGE en erosivo o no erosivo, la gradación de la esofagitis péptica, la visualización directa de complicaciones (estenosis, anillos, esófago de Barrett) y la toma de biopsias si fuera necesario[1], [4]. Probablemente en nuestro medio la EDA sea la PPCC más frecuentemente realizada por el fácil acceso a las pruebas endoscópicas de nuestro hospital, así como la posibilidad de descartar complicaciones, estimación de la gravedad y toma de muestras. La pHmetría constituye el patrón oro, ya que pone de manifiesto los episodios de reflujo patológico, la frecuencia de estos episodios y su relación con los síntomas. Su combinación con la impedanciometría permite la clasificación del ERGE en reflujo ácido, reflujo débilmente ácido, no ácido y reflujo gaseoso, así como descartar la presencia de reflujo fisiológico asociado a episodios sintomáticos (hipersensibilidad esofágica)[1], [7]. Éstos no responden bien al tratamiento con IBP[7,15] y se beneficiarían más de analgésicos viscerales como la Venlafaxina[16]. Aunque en caso de refractariedad podrían beneficiarse también de un tratamiento quirúrgico[17]. La manometría descarta la presencia de una acalasia o una hipomotilidad esofágica severa o aperistalsis (esófago de esclerodermia), y permite identificar los mejores candidatos para la funduplicatura (deficiencia del EEI, presión del esfínter <6 mmHg, distancia <2 cm y porción intraabdominal <1 cm)[1]. El tránsito EGD no es útil en el diagnóstico de ERGE, aunque ofrece información anatómica para plantear el mejor tipo de intervención[1]. En nuestro estudio sólo se realiza en el 53% de los pacientes previamente a la cirugía, probablemente por la demora en la realización de la prueba, la radiación que supone y porque la mayoría de ellos cuentan con una EDA en la que por lo general se describe la presencia o ausencia de hernia de hiato, así como su lo localización aproximada con respecto a la arcada dentaria, longitud y tamaño aproximado. Por último, la evaluación del estatus del HP puede tener interés en pacientes con ERGE y sintomatología no clásica del tipo dispepsia, ya que como se ha explicado previamente, en ocasiones la diferencia entre ambas patologías no está del todo clara. En nuestro medio aún no está estandarizada la erradicación del HP en estos pacientes y en nuestra muestra sólo se investigó en el 44,3%, siendo positivo en el 54,3% y erradicándose en el 43,2%.
La funduplicatura se plantea como tratamiento definitivo del ERGE. La técnica quirúrgica de elección es la funduplicatura por vía laparoscópica, completa (360º Funduplicatura tipo Nissen) o parcial (270º posterior de Toupet o 180º anterior de Dor). Ambas con una tasa de control de síntomas, uso de IBP tras la cirugía, necesidad de dilataciones o de reintervención posterior similares[18], con una tasa de éxito global descrita entre el 85-90% de los pacientes[19], [20]. En nuestro estudio todas las funduplicaturas fueron de tipo Nissen, con una tasa de efectividad del 55,1%. Aunque si solo se tuviera en cuenta la persistencia de pirosis, la efectividad sería del 83,2%, en concordancia con los estudios previos. Nuestro alto porcentaje de persistencia sintomática se debe a la presencia frecuente de disfagia y aerofagia autolimitada (14,6% de los pacientes) que se presenta tras los primeros meses de la cirugía, en relación al edema de los tejidos. La presencia de síntomas dispépticos también fue frecuente (12,4%) probablemente por la presencia de dispepsia asociada al ERGE previamente a la cirugía. En nuestro estudio no se encontró una relación estadísticamente significativa, aunque por el pequeño tamaño de muestra no se puede extraer ninguna conclusión definitiva. Tras la cirugía un porcentaje alto de pacientes continuaron tomando IBP diario, aunque no se observó relación con alteraciones en la pHmetría, con lo que frecuentemente su uso es inapropiado. En pacientes sintomáticos tras una funduplicatura se recomienda objetivar dicho reflujo antes de indicar el tratamiento con un IBP, ya que hay poca correlación entre la sintomatología y las alteraciones objetivadas en las PPCC[21].
La limitación de nuestro estudio es que se trata de un estudio descriptivo-retrospectivo, de forma que los datos no se pueden recoger siguiendo un protocolo establecido, sino que se recogen de la práctica clínica habitual de nuestro hospital. Por tanto, las conclusiones, aunque reales se deben tomar con cautela.
Como conclusión se puede decir que en nuestro medio el ERGE se asocia con frecuencia a sintomatología no clásica (39,5% de los casos), siendo la dispepsia la más frecuente. Es importante realizar un estudio prequirúrgico con las PPCC pertinentes, siendo la EDA y la manometría con pHmetría de 24 horas las más frecuentemente realizadas. En pacientes con ERGE y síntomas dispépticos, podría tener interés la evaluación del estatus del HP, sobre todo en pacientes refractarios al tratamiento, aunque aún ésta práctica no está estandarizada en nuestro medio. La funduplicatura fue resolutiva en el control del reflujo en el 83,2%, aunque el 44,9% persiste con algún tipo de sintomatología. Tienen importancia los síntomas dispépticos, ya que podrían estar en relación con la presencia de dispepsia asociada previa a la cirugía, aunque en nuestro estudio no se observa una relación estadísticamente significativa. El uso diario de IBP postquirúrgico es frecuente y con frecuencia inapropiado, ya que no se observa una relación significativa con las alteraciones en la pHmetría postquirúrgica.
La ingesta de cáusticos es una patología a tener en cuenta y es preciso conocer su manejo tanto inicial en el ámbito de urgencias como posterior y a largo plazo, ya que los pacientes con lesiones graves tienen alto riesgo de estenosis y desarrollo de neoplasia esofágica. En la serie de pacientes de nuestro estudio la mayoría de pacientes no presentaron lesiones o éstas fueron leves; no ha sido necesario emplear tratamiento endoscópico ni quirúrgico y todos han evolucionado favorablemente con manejo médico. En nuestro medio es frecuente la ingestión de cáustico con intención autolítica, casi la mitad de la cohorte, siendo estos pacientes más jóvenes y en su mayoría mujeres, en comparación con los de ingesta accidental. Destacar el papel de la endoscopia digestiva alta, cuya realización nos permite obtener la gravedad y extensión de las lesiones por la clasificación de Zargar y en función de ello tomar una actitud sobre el manejo del paciente.
