Introducción

Los hemangiomas son las lesiones sólidas hepáticas más frecuentes, la mayoría de ellas benignas[1] y asintomáticas que se suelen descubrir de forma incidental en las pruebas de imagen solicitadas por otro motivo. Típicamente tienen una serie de características radiológicas que los identifica fácilmente, como su hiperecogenicidad y morfología nodular de bordes bien definidos en ecografía, visualizándose en estudios de tomografía como lesiones hipodensas que muestran realce progresivo desde la periferia hasta su interior o de tipo "centrípeto" al administrar contraste intravenoso[2]. No obstante, existen comportamientos atípicos en lesiones muy pequeñas (menores a 1 centímetro) que pueden verse como nódulos con realce homogéneo precoz, similares a lesiones vasculares malignas y también, en casos de lesiones de gran tamaño, pueden verse zonas centrales fibróticas que no muestran realce en ninguna fase conformado una cicatriz.

Aunque los hemangiomas no suelen requerir tratamiento[3], sólo seguimiento, existen un pequeño grupo que pueden llegar a malignizar, complicarse con hemorragia o trombosis o causar sintomatología si son de gran tamaño, precisando en estos casos realizar algún tipo de tratamiento, en ocasiones quirúrgico[4],[5].

A continuación presentamos el caso de un hemangioma hepático atípico gigante que requirió tratamiento con embolización por causar síntomas abdominales.

Caso clínico

Varón de 75 años con antecedentes personales de hipertensión arterial, dislipemia e ictus isquémico sin secuelas. Acude a urgencias por dolor abdominal epigástrico sin relación con las comidas y sensación de masa abdominal, sin asociar otros síntomas.

En la analítica se observó leve anemia microcítica de 11 g/dl sin otras alteraciones destacables.

Ante la persistencia del dolor abdominal, se solicitó una ecografía abdominal (Figura 1) que se completó con tomografía computarizada (TC) multifase (Figura 2) en la que se observó una gran tumoración sólida que incluía a la práctica totalidad del lóbulo hepático izquierdo, de límites bien definidos y contornos polilobulados, de 14 cm de diámetro máximo, que desplazaba al fundus y antro gástrico; en el estudio basal era heterogénea, con gran área hipodensa en su porción medial y tras la administración de contraste intravenoso mostraba intenso realce heterogéneo en fase arterial, con relleno centrípeto en las fases sucesivas venosas y permanencia de una zona central hipovascularizada. La lesión era sugestiva de hemangioma hepático atípico por lo que se solicitó una gammagrafía hepática con 99m-Tc-Hematíes multifase y SPECT-TAC abdominal (Figura 3), donde se observó captación en fase vascular inicial con progresivo acúmulo del trazador en la imagen tardía en el área coincidente con lesión de gran tamaño en lóbulo hepático izquierdo, con comportamiento gammagráfico compatible con hemangioma hepático.

Figura 1

Imagen de ecografia abdominal modo B a la izquierda y Doppler color a la derecha en la que se observa gran masa sólida vascularizada que ocupa la totalidad del lóbulo hepático izquierdo, que muestra una ecogenicidad heterogénea, con áreas hipoecogénicas en su interior que no muestran señal Doppler color en relación con necrosis. Compatible con hemangioma hepático con características de atipicidad.

Figura 2

TC de abdomen con contraste intravenoso multifase (fases sin contraste, arterial, portal y tardía) donde se observa una gran masa en segmentos izquierdos hepáticos de hasta 14 cm de longitud que, en estudio sin contraste es de predominio isodensa con áreas hipodensas en su interior y tras contraste muestra un realce progresivo y centrípeto con áreas que no realzan en su interior, compatible con hemangioma hepático atípico.

Figura 3

Estudio gammagráfico multifase y SPECT-TC abdominal en el que se observa que la lesión hepática muestra acúmulo progresivo del trazador (hematíes marcados con 99m-Tc) sugestivo de hemangioma.

Al tratarse de una lesión benigna en principio, pero de gran tamaño y con riesgo de complicación (hemorragia principalmente), se decidió realizar tratamiento mediante embolización percutánea del hemangioma vía femoral con partículas y microcoils (Figura 4), consiguiendo la embolización de hasta el 80% de la lesión, dato que se confirmó en estudio de TC multifase los días posteriores (Figura 5).

Figura 4

Embolización de hemangioma hepático gigante en el que se observa disminución progresiva de la vascularización de la lesión en el transcurso del procedimiento (imagen de la A a la D).

Figura 5

Control tras embolización mediante TC multifase de hemangioma hepático gigante en el que se aprecia que ha disminuido la vascularización de gran parte de la lesión.

El paciente evolucionó favorablemente y pudo ser dado de alta a su domicilio, siguiendo en la actualidad controles ambulatorios en consulta de cirugía general.

Discusión

Los hemangiomas hepáticos no suelen precisar tratamiento dado que son habitualmente asintomáticos y de carácter benigno. Cuando éstos son mayores de 5 centímetros se les considera gigantes y suelen asociar dolor abdominal y otros síntomas por compresión extrínseca, además de ser más susceptibles de complicarse con hemorragia o trombosis. En estos hemangiomas, considerados atípicos es necesario buscar un tratamiento que alivie al paciente, requiriendo a veces intervención quirúrgica consistente en resección de la lesión o incluso hepatectomía parcial[5]. Hoy día se han desarrollado otros tratamientos no quirúrgicos pero eficaces, como la embolización vía percutánea[4], que al ser menos agresiva, ha disminuido la morbi-mortalidad perioperatoria y permite disminuir la estancia hospitalaria. No obstante, siempre será necesario una evaluación individualizada según el paciente y elegir el tratamiento más adecuado en cada caso.