Hepatotoxicidad inducida por fármacos. Una entidad en auge.

Introducción

El daño hepático inducido por fármacos es un problema de salud pública, constituyendo una importante causa de retirada de fármacos, y aunque muy poco frecuente, supone un riesgo de insuficiencia hepática y mortalidad. Esta hepatitis es una entidad hoy en día en auge, con una incidencia de entre 14-19 casos por cada 100.000 habitantes en la población general[1]. El incremento puede estar relacionado, además de por un gran consumo farmacológico, por un aumento en el consumo de las sustancias herbolarias que son percibidas como saludables e inocuas por la población, estimándose un consumo actual en España entre un 18,6% y el 37 %[2].

Los mecanismos por los que se produce son complejos y poco conocidos. Según el tipo de sustancia, se han relacionado con la aparición de hepatitis aguda o crónica, cuadros de colestasis, lesiones vasculares y hasta episodios de insuficiencia hepática aguda grave[3].

A continuación, se presenta un caso de hepatitis colestásica asociada al consumo de Cassia Angustifolia, causa rara de esta entidad. También, se describe otro caso de hepatitis colestásica asociada a consumo de atorvastatina, siendo más frecuente.

Objetivo: describir dos casos de hepatitis colestásica, objetivados en nuestro centro recientemente, por fármaco y producto de herbolario. De este modo, hacer hincapié y recordar la posibilidad de sufrir daño hepático por fármacos, lo cual se está viendo incrementado.

Descripción

Varón de 82 años colecistectomizado y con fibrilación auricular en tratamiento con dabigatrán desde hace 5 años. Ingresa por ictericia indolora, sin síndrome constitucional asociado. Niega consumo de alcohol, tabaco y otros tóxicos.

En analítica destaca bilirrubina directa 17 mg/dl, GGT 1474 U/l, AST 157 U/l, ALT 104 U/l, FA 1243 U/l. Se realizó ecografía, TC de abdomen y colangiorresonancia en los que se identificó vía biliar intra y extrahepática no dilatada y páncreas normal, resto de hallazgos sin interés. Se completó estudio de hepatopatía con serologías (hepatitis B, C, A, E, virus Epstein-Barr, Citomegalovirus), autoinmunidad, ceruloplasmina y cobre, alfa1antitripsina y perfil férrico que resultaron normales, excluyendo así otras causas de enfermedad hepática.

Tras indagar nuevamente en la anamnesis, el paciente reconoció que desde hace 2 meses toma un producto de herboristería para combatir el estreñimiento, Cassia Angustifolia.

El diagnóstico de hepatotoxicidad se realiza por exclusión, tras descartar otras causas. Este diagnóstico también es casuístico, para ello contamos con la escala CIOMS/RUCAM, que se aplicó a nuestro paciente dando como resultado: 7 - probable hepatotoxicidad (Tabla 1).

Como tratamiento ante la sospecha de DILI, además de suspender la ingesta del producto herbolario, se añadió ursodeoxicólico y resincolestiramina para tratar el prurito. El paciente evolucionó favorablemente normalizando cifras colestásicas (Figura 1).

Figura 1

Evolución analítica caso 1.

El segundo caso, se trata de una mujer de 78 años colecistectomizada y con hiperlipemia de reciente diagnóstico en tratamiento con atorvastatina a dosis de 40 mg al día desde hacía poco menos de 3 meses. Es derivada a Urgencias por ictericia, prurito y dolor abdominal de días de evolución asociado a coluria sin síndrome constitucional asociado. Niega consumo de alcohol, tabaco y tóxicos, y también niega viajes recientes.

La exploración física resulta anodina, salvo ictericia franca de piel y mucosas. En analítica destaca bilirrubina directa de 5,5 mg/dl, GGT 707 U/l, AST 124 U/l, ALT 222 U/l y FA 398 U/l. Se completa estudio de hepatopatía con serologías de virus hepatotropos, autoinmunidad, marcadores tumorales, ceruloplasmina y cobre, alfa1antitripsina y perfil férrico con valores dentro de la normalidad.

Se solicitan pruebas de imagen de ecografía, TC abdominal, colangiorresonancia y resonancia abdominal en las que únicamente destaca la colecistectomía sin otras alteraciones. De este modo, se excluyeron así otras causas de patología hepática.

El diagnóstico de hepatotoxicidad se realiza por exclusión, tras descartar otras causas, y haciendo uso de la escala CIOMS/RUCAM con resultado 6. En posterior revisión en consulta, tras retirada del fármaco, presenta analítica con normalización de transaminasas y bilirrubina (Figura 2). No precisó mayor tratamiento para este cuadro.

Figura 2

Evolución analítica caso 2.

Discusión

La hepatotoxicidad inducida por fármacos es un fenómeno en constante crecimiento en los últimos años, lo cual también está favorecido por el mayor uso de diferentes productos de herbolario[2],[4], ya que estos productos son de fácil accesibilidad, aunque no están sometidas a los mismos controles sanitarios que los fármacos de prescripción médica.

El diagnóstico va a depender en gran medida, de la sospecha clínica y de una anamnesis detallada, ya que muchos pacientes obvian el consumo de productos farmacológicos y de herbolarios, como el primero de nuestros casos. Además, estos últimos no los reconocen como medicación.

Ante la carencia de herramientas diagnósticas específicas, se han desarrollado instrumentos para evaluar de forma probabilística la causalidad. Para ello, la escala CIOMS/RUCAM, es la más ampliamente utilizada[5],[6].

El tratamiento consiste en la retirada del fármaco causante. Solo se aconseja hospitalización si muestra un fenotipo de mayor riesgo de evolución fulminante, si se presenta con ictericia franca y /o manifestaciones de hipersensibilidad prominente y si afecta a otros órganos.

Cassia Angustifolia es un producto indicado para el estreñimiento debido a sus propiedades laxantes. Hasta la fecha han sido publicados varios casos de lesión hepática, algunos de ellos con readministración positiva. En nuestro paciente por cuestiones éticas no se realizó test de readministración y no se realizó biopsia hepática por la evolución espontánea favorable.

En el caso de la atorvastatina, y en relación a todas las estatinas que son ampliamente usadas para reducir el colesterol, está bien descrito como posible efecto adverso la elevación de transaminasas y patrón de hepatopatía colestásica[3], siendo este mismo el que presenta nuestro caso. La posibilidad de producir hepatotoxicidad aumenta conforme aumenta la dosis de estatina. Suelen presentar buena evolución sin complicaciones y con resolución ante la retirada del fármaco, cambiándose por otro fármaco hipolipemiante.