Un mal día para el esquí: laceración hepática grado V de la AAST

Introducción

El hígado es el órgano más comúnmente lesionado en los traumatismos abdominales cerrados (5% de los ingresos por politraumatismo)[1]. El estado clínico del paciente, así como la severidad de la lesión (clasificación de la AAST), determinan la estrategia terapéutica más adecuada, siendo esta siempre multidisciplinar[2].

Caso clínico

Varón de 26 años que sufre politraumatismo grave esquiando. A su llegada: GCS 15 e inestabilidad hemodinámica (TA 80/50 mmHg, FC 130 lpm) a pesar de sueroterapia intensa. Abdomen en tabla. El BodyTC (Figuras 1-3) informa de laceración hepática con extenso hematoma intraparenquimatoso que afecta a la práctica totalidad del LHD (lesión grado V de la AAST), con varios focos de sangrado activo arterial y severo hemoperitoneo, así como colapso de vena cava inferior que sugiere hipovolemia grave.

Figura 1

TC abdominal corte coronario donde se evidencia laceración de la práctica totalidad del lóbulo hepático derecho (grado V de la AAST).

Figura 2

TC abdominal corte sagital donde se evidencia hemoperitoneo severo.

Figura 3

TC abdominal corte axial donde se evidencia colapso de V. cava inferior debido a situación de hipovolemia severa.

Se interviene de urgencia realizándose laparotomía media supraumbilical, evidenciando hemoperitoneo abundante y confirmando hallazgos radiológicos. Se consigue controlar el sangrado realizando sutura de ramas venosas dependientes de vena suprahepática derecha así como aplicando hemostástico en superficie hepática. Se realiza packing a nivel hepático y se cierra provisionalmente el abdomen con second-look en 48 horas tras mejoría hemodinámica en Unidad de Cuidados Intensivos.

Discusión

El mecanismo lesional principal tras un traumatismo hepático cerrado es la desaceleración, ya que el hígado sigue moviéndose tras el impacto; esto ocasiona desgarros a nivel de los puntos de fijación de éste al diafragma y la pared abdominal[3].

La clasificación más utilizada en los traumatismos hepáticos es la de la AAST, que distingue entre 6 grados según la gravedad de la lesión, siendo el grado V la disrupción superior al 75% del parénquima y/o lesión de grandes vasos. La clasificación del WSES clasifica en trauma menor, moderado y severo teniendo en cuenta también el estado hemodinámico del paciente[2].

El 80-95% de los casos puede tratarse de forma conservadora, existiendo una tasa de fracaso del 20% en lesiones de alto grado. Una vez establecida la indicación quirúrgica existe una mortalidad superior al 50%[1]. El objetivo principal es minimizar el daño metabólico (hipotermia, coagulopatía y acidosis) sin preocuparse de inmediato por la restauración de la integridad anatómica[3].

El packing está indicado en la cirugía de control de daños para conseguir detener el sangrado y mejorar así el estado hemodinámico del paciente, no obstante, debemos tener en cuenta los posibles efectos deletéreos del mismo debidos al aumento de la presión intrabdominal sobre la ventilación, el gasto cardíaco, la función renal, la circulación mesentérica y la presión intracraneal[4].

Conclusión

El grado de lesión hepática no determina en sí mismo la indicación quirúrgica, esta depende principalmente del estado hemodinámico del paciente. Actualmente se tiende al manejo conservador con una alta tasa de éxito, no obstante, en situación de inestabilidad hemodinámica el tratamiento de elección consiste en el abordaje quirúrgico urgente.