★ ★ ★ ★ ★
Self URI: This article is available from https://www.sapd.es/revista/2023/46/5s/06
Fecha de publicación: 19 Diciembre 2023
Conference: Congreso Anual de la SAPD 54 (2023, Cádiz)
Rosón Rodriguez PJ, Fernandez Casio FM, Marques A, Cotta Rebollo J, Verdejo C, Romero MA
Servicio Aparato Digestivo. Hospital Vithas Xanit Internacional Benalmádena, Benalmádena.
Palabras clave: disección intermuscular, endoscopia, colonoscopia.
La disección endoscópica de la submucosa (DES) se ha convertido en la técnica de referencia para la resección de las neoplasias colorrectal superficiales. Sin embargo, la tasa de resección R0 para los cánceres T1 con patrones invasivos focales está lejos de ser perfecta en el margen vertical.
Recientemente se ha descrito la disección intermuscular endoscópica (DIE) como un método para lograr márgenes verticales libres, mediante la disección entre las dos capas musculares de la pared colónica. Este abordaje, es factible en el recto donde las dos capas son gruesas y presentan un tejido conectivo entre ambas, que permite disecar este espacio.
La técnica tiene dos beneficios potenciales: 1) mantener el músculo longitudinal rectal sin perforación ni siembra de células, y 2) disección más profunda que la estándar para lograr márgenes verticales libres claros cuando la submucosa profunda está invadido
Con este abordaje el riesgo de metástasis linfática asociado con la invasión de la submucosa profunda debe equilibrarse con la mortalidad y la morbilidad de la escisión total del mesorrecto (TME).
DISECCIÓN INTERMUSCULAR ENDOSCÓPICA (DEI)Acceso Vídeo
Técnica.
Se inicia una disección estándar, hasta alcanzar la zona de la lesión sospechosa de invasión profunda. Se incide la muscular propia hasta exponer la longitudinal. Se va disecando por el espacio intermuscular hasta superar la zona.
Finalmente se recupera progresivamente el plano submucoso y se finaliza la disección. Dependiendo de la altura de la lesión será obligatorio o no el cierre endoscópico, que de todas formas es deseable para disminuir el riesgo de infección de los espacios mesorectales.
Rosón PJ, Romero MA, Paris A, Fernandez FM, Marques A, Calle J
Palabras clave: gastrosciopia, funduplicatura, poem.
La miotomía endoscópica peroral (POEM) es un tratamiento bien establecido para la acalasia, sin embargo, el reflujo gastroesofágico tras POEM sigue siendo un problema.
Recientemente se ha descrito la fundoplicatura endoscópica tras POEM (POEM + F) para reducir el ERGE post-POEM.
El procedimiento consta de dos pasos: POEM anterior y fundoplicatura.
La fase inicial consiste en realizar un POEM estándar anterior. Un endoscopio pediátrico en retroflexión en la cavidad gástrica evaluara los movimientos y la posición del endoscopio “principal” en la cavidad abdominal
Acabada la miotomia se realiza la disección del peritoneo. Sobre esta zona se localiza el lóbulo hepático izquierdo, asi que se debe usar una pinza coagrasper para disecacar suavemente el peritoneo usando una combinación de coagulación suave y forzada.
Tras entrar a cavidad abdominal se crea el neumo usando la insuflación de CO2 y se realizan múltiples “simulaciones” tirando de la pared gástrica anterior hacia la UGE. La zona elegida se marca con diatermia.
Un endoloop se coloca y se fija con la ayuda de cuatro clips al sitio de anclaje distal y proximal, y en los bordes finales de la miotomía del músculo esofágico
Finalmente se cierra el loop creando la funduplicatura anterior, se cortan y retiran los extremos sobrantes y se evierte todo hacia la cavidad abdominal.
POEM-FAcceso Vídeo
Comentario
Disponemos todavía de muy pocos datos de seguimiento a largo plazo de la técnica, si bien los resultados a corto plazo parecen muy prometedores. Todo el procedimiento añadió 45 minutos a la técnica estándar de POEM.
Viejo Almanzor A, Sotomayor Orellana M, Hidalgo Blanco A, Ramírez Raposo R, Rodríguez Ramos C
Servicio Aparato Digestivo. Hospital Puerta del Mar, Cádiz.
Palabras clave: eftr, resección transmural, pólipos.
La resección endoscópica transmural (EFTR) mediante el dispositivo Fullthickness-resection-device® (FTRD) es una técnica desarrollada para el tratamiento de algunas lesiones colorrectales no resecables mediante polipectomía/mucosectomía habitual, y constituye una alternativa a la DSE en lesiones menores de 30mm.
Caso-1:
Mujer de 67 años con lesión polipoidea plana (0-IIa) de 15-20mm de diámetro a 70cm del MAE. Asentaba sobre un pliegue y no se elevaba tras la inyección submucosa, considerándose no resecable. Se realizó una segunda colonoscopia que logró una resección parcial a pesar de inmersión bajo agua y precorte mucoso. Ante dos intentos fallidos, se decidió realizar EFTR tras realizar marcaje perimetral con sonda de calor, logrando su extracción completa. Nos ayudamos con inmersión bajo el agua para facilitar el avance del dispositivo así como la inclusión de la pieza en el mismo. La paciente no presentó complicaciones inmediatas ni tardías. El estudio anatomopatológico fue informado como adenoma tubular de 1.4cm con displasia de bajo grado, que dista 0.3cm del borde quirúrgico más cercano.
Caso-2:
Mujer de 56 años con antecedente de LST-G de 20mm en ciego, resecada, que presenta en colonoscopias de revisión recidiva adenomatosa sobre cicatriz de polipectomía previa hasta en 3 ocasiones a pesar de realizar resección completa con asa fría en cada una de ellas. Ante la recurrencia, programamos una EFTR. Se realizó marcaje perimetral de la lesión previa cromoendoscopia virtual y directa con índigo carmín para asegurar identificación de los bordes. Accedimos hasta el ciego, lo cual fue dificultoso por tener que intubar todo el colon, pasar varios ángulos y presentar un sigma de calibre estrecho. Con maniobras de rectificación, compresión abdominal e inmersión con agua, conseguimos alcanzar la lesión y procedimos a su resección transmural con técnica habitual, logrando su extracción completa. Durante su vigilancia hospitalaria posterior, presentó rectorragia leve no anemizante en probable relación a laceraciones mucosas secundarias a la intubación con el dispositivo. No presentó otras complicaciones. El estudio anatomopatológico fue informado como adenoma tubulovelloso de 1.5cm con displasia de bajo grado, que dista 0.2cm del borde quirúrgico más cercano.
RESECCIÓN TRANSMURAL DE LESIONES COLÓNICAS EN DISTINTOS ESCENARIOSAcceso Vídeo
La EFTR mediante FTRD es una técnica endoscópica eficaz para la resección de lesiones colorrectales adecuadamente seleccionadas. La inmersión con agua puede facilitar tanto el avance del dispositivo como la inclusión de la lesión en el capuchón
Viejo Almanzor A, Alía Verdejo T, Ramírez Raposo R, Hidalgo Blanco A, Macías Rodríguez MA, Rodríguez Ramos C
Palabras clave: gastroyeyunostomía, ecoendoscopia, estenosis duodenal.
La gastroenteroanastomosis guiada por ecoendoscopia mediante el uso de prótesis de aposición luminal es una alternativa al tratamiento clásico con prótesis duodenal metálica autoexpandible en los casos de estenosis duodenal.
Varón de 72 en estudio por ictericia y dilatación de vías biliares, de probable etiología maligna pero sin confirmación radiológica. Se realiza CPRE con visualización de úlcera duodenal sugestiva de neo-plasia, con histología negativa. Posteriormente desarrolla cuadro de intolerancia oral y vómitos, observándose estómago de retención secundario a estenosis en primera rodilla duodenal, con biopsias repetidas normales. Se realiza ecoendoscopia en la que se visualiza lesión focal sólida de 2 cm en cabeza de páncreas, con punción negativa. Se realiza TAC toraco-abdomino-pélvico sin hallazgos patológicos y PET-TAC en el que se describe lesión en segmento VIlI hepático sugestiva de metástasis que es biopsiada con resultado de infiltración por adenocarcinoma de origen bilio-pancreático.
Dada la pluripatología del paciente y el alto riesgo quirúrgico, se plantea realización de gastroenteroanastomosis USE-guiada.
Con gastroscopio terapéutico se hace pasar una sonda enteral de 10F sobre guía a través de la estenosis duodenal, para rellenar la luz intestinal con solución salina templada teñida con azul de metileno. Durante el intercambio del gastroscopio por ecoendoscopio la sonda se retrae a cámara gástrica en repetidas ocasiones, por lo que finalmente se coloca a través de la estenosis un drenaje nasobiliar con extremo pigtail para hacer la infusión del fluido. Tras ello, localizamos por escopia el ángulo de Treitz y se procede a buscar el punto de punción con ecoendoscopio terapéutico. Visualizada el asa intestinal diana, distendida con solución salina en su interior, se procede a colocar una prótesis de aposición luminal HOT-AXIOS de 20mm*10mm con técnica habitual, apreciándose salida de solución teñida de azul tras liberación de la copa proximal en cámara gástrica.
No se producen complicaciones inmediatas ni tardías.
GASTROENTEROANASTOMOSIS GUIADA POR ECOENDOSCOPIA EN OBSTRUCIÓN AL VACIAMIENTO GÁSTRICOAcceso Vídeo
La gastroenteroanastomosis guiada por USE es una técnica con elevada tasa de éxito técnico y clínico (en torno al 90%) en el tratamiento de la obstrucción al vaciamiento gástrico, que permite la reintroducción precoz de la dieta con corta estancia hospitalaria.
Frente a la prótesis duodenal clásica, tiene la ventaja de disminuir el número de nuevas endoscopias por migración, crecimiento del tumor a través de la malla y obstrucción. Como desventaja, es una técnica más invasiva, con una tasa de efectos adversos del 12-15% (migración, malposición, hemorragia, dolor…), por lo que es fundamental una adecuada selección de pacientes.
Gallego Rojo FJ1, Ramos Zabala F2, Guilarte J3, Gallardo F1, Reina S1
1Unidad Aparato Digestivo. Complejo Hospitalario de Poniente, Ejido, El. 2Unidad Endoscopia. Hospital Universitario Hm Montepríncipe. Univ. Ceu San Pablo, Boadilla del Monte. 3Unidad Aparato Digestivo. Hospital Comarcal de Baza, Baza.
Palabras clave: hidrodisección, hybrid knife flex, dse.
La hidrodisección colorrectal con el bisturí Hybrid Knife y el sistema Erbejet 2 en modo sonda ha sido previamente descrita por uno de los autores como un método sencillo, seguro y reproducible en nuestro medio. El desarrollo de nuevos bisturíes del tipo Hybrid Knife Flex puede hacer más segura, sencilla y eficaz la técnica y ampliar su difusión en las unidades de endoscopia digestiva de nuestro entorno . Se describe un caso de hidrodisección rectal con este sistema y el nuevo bisturí Hybrid Knife Flex tipo T 1.5 mm.
Lesión rectal baja de 40 mm con morfología LST-GM (lesión rectal de extensión lateral con morfología mixta) según la clasificación de Kudo y Is + IIa según la clasificación de París, tratada mediante hidrodisección con el sistema ERBEJET 2 y el nuevo bisturí Hybrid Knife Flex T 1.5 mm en modo sonda. Como electrobisturí se ha utilizado la unidad VIO-3 con las siguiente configuración: marcaje (soft coag 4.5), incisión mucosa (endocut Q, 2-3-3), precoagulación vasos (soft coag 4.5) y para la disección, precise sect 4.0.
El endoscopio elegido ha sido el modelo EC-740-TM de Fujifilm, con un capuchón recto Olympus adaptado en la punta del endoscopio. Como solución de inyección submuocosa se ha usado suero salino fisiológico teñido ligeramente con índigo carmín.
HIDRODISECCIÓN CON HYBRIDKNIFE FLEX EN MODO SONDAAcceso Vídeo
La disección colorrectal continúa siendo un reto en las unidades de endoscopia digestiva de nuestro país por su complejidad, duración de la técnica y potenciales complicaciones graves.
Las complicaciones más frecuentes continúan siendo la hemorragia y la perforación.
El sistema de hidrodisección con el bisturí Hybrid Knife Flex en modo sonda, hace reproducible la técnica de forma más segura y rápida.
La configuración “Precise Sect” con la unidad electroquirúrgica VIO-3 en la fase de disección, aporta seguridad, rapidez y menor carbonización del tejido (escara limpia). La precoagulación de vasos de mediano calibre (hasta 1.2 mm) es muy eficaz con este bisturí disminuyendo el uso del fórceps hemostático. El sistema de hidrodisección en modo sonda descrito puede representar un modelo más adaptado a nuestro entorno que los orientales
Sanchez Yague A, Lopez Muñoz C, Gonzalez Canoniga A, Rivera Irigoin R, Perez Aisa A
Unidad Aparato Digestivo. Complejo Hospital Costa del Sol, Marbella.
Palabras clave: protesis de aposición luminal, complicacion.
La coledocoduodenostomia con protesis de aposición luminal es una opción de drenaje biliar sobre todo en patología maligna especialmente cuando la CPRE resulta fallida, no es posible infiltración del área papilar o por obstruccion duodenal. Se han descrito diversas incidencias y complicaciones durante la creación de la coledocoduodenostomia siendo las mas comunes las relacionadas con la liberación de los extremos distal o proximal aunque también se han descrito otras mas graves como la punción de la vena porta.
Presentamos el caso de un varon de 72 años con un cancer de cabeza de páncreas con infiltración duodenal que hacia la CPRE impracticable. Se decidió realizar una coledocoduodenostomia con protesis de aposición luminal. El coledoco media 21mm. Tras acceder con la punta energizada del catéter se procedió a quitar el seguro que permite la liberación del extremo distal sin embargo en ese momento toda la pestaña de liberación se desmontó. Inicialmente intentamos reconstruir el sistema sin éxito. Como sabíamos que la vaina externa era accesible desde el mando utilizamos una pinza de Kocher para atrapar la vaina externa y deslizarla permitiendo la liberación del extremo distal y posteriormente el proximal.
Aunque lo ideal es no tener complicaciones, lo realmente importante es saber como resolverlas. Este caso pone de relieve la importancia de conocer el material a fondo para poder solventar los problemas técnicos que pudieran aparecer. En el caso de este dispositivo de liberación de prótesis de aposición luminal, la vaina externa es accesible desde el mango por lo que la utilización de una pinza de Kocher permite la liberación en caso de rotura del sistema de liberación.
Tanto si ha olvidado su contraseña, como si se ha bloqueado por intentos erróneos de conexión deberá:solicitar nueva contraseña
