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Self URI: This article is available from https://www.sapd.es/revista/2023/46/6/02
Fecha de recepción: 09 Julio 2023
Fecha de aceptación: 16 Octubre 2023
Fecha de publicación: 02 Enero 2024
Y Sanchez Torrijos
Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla.
C Pérez Estrada
A Lucena Valera
P Ruz Zafra
J Ampuero Herrojo
La cirrosis hepática supone una importante carga para nuestro sistema sanitario. De hecho, a pesar de los sustanciales avances en medicina en las últimas décadas, la carga global asociada a la cirrosis ha seguido aumentando anualmente. Paralelamente a la progresión de la enfermedad, los pacientes cirróticos pueden sufrir descompensaciones de su hepatopatía. Las manifestaciones clínicas de la cirrosis hepática descompensada resultan de la combinación de la hipertensión portal y el daño hepático pudiendo conllevar la aparición de encefalopatía hepática, insuficiencia renal, sangrado varicoso y ascitis. El manejo de pacientes con cirrosis descompensada en el entorno ambulatorio representa un importante desafío y frecuentemente requiere hospitalización dada la complejidad de la enfermedad. Además, la tasa de reingreso es de aproximadamente el 15-20% dentro de los 3 meses posteriores al alta. Sin embargo, a pesar de que se han evaluado algunas estrategias para su prevención, se dispone de escasos datos sobre los pacientes cirróticos que precisan reingreso hospitalario. Estas estrategias incluyen la participación de miembros no-médicos en el equipo, estrategias de seguimiento temprano y el uso adecuado de hospitales de día. En esta revisión narrativa, se proponen algoritmos y estrategias orientadas a la prevención de reingresos hospitalarios en los pacientes con cirrosis hepática.
Palabras clave: cirrosis, reingreso, índice LACE, encefalopatía, ascitis.
Liver cirrhosis represents a significant burden on the healthcare system. In fact, despite the substantial advances in medicine over the last decades, the global burden associated with cirrhosis has continued to increase annually. In parallel with the disease progression, cirrhotic patients can suffer from various decompensation events. Among them, the clinical presentation of decompensated liver cirrhosis involves manifestations related to portal hypertension and liver damage leading to hepatic encephalopathy, renal insufficiency, variceal bleeding, and ascites. The management of patients with decompensated cirrhosis in the ambulatory setting is challenging, given that the complexity of the disease frequently requires hospitalization. In fact, the readmission rate is about 15-20% within three months after discharge. However, there are limited data on clinical outcomes in patients readmitted with liver cirrhosis, despite some strategies have been evaluated to prevent readmissions in this population. These strategies include the involvement of non-physician team members, early follow-up strategies, and adequate use of day hospitals when appropriate. In this narrative review, we cover algorithms and preventive strategies in patients with liver cirrhosis to prevent hospital readmissions in this population.
Keywords: cirrhosis, readmission, LACE index, encephalopathy, ascites.
Celia Pérez-Estrada
Hospital Universitario Virgen del Rocío
41013 Sevilla.
celiapeest94@gmail.com
Sanchez Torrijos Y, Pérez Estrada C, Lucena Valera A, Ruz Zafra P, Ampuero Herrojo J. Reingresos hospitalarios en pacientes cirróticos: un desafío en el horizonte. RAPD Online. 2023;46(6):596-606. DOI: 10.37352/2023466.2.
La cirrosis hepática es la etapa final de la enfermedad hepática crónica, caracterizada por el desarrollo de nódulos regenerativos y septos fibrosos que alteran el parénquima hepático y la arquitectura vascular[1]. Sin embargo, la inflamación hepática crónica no siempre progresa hacia la cirrosis y el tiempo de progresión también es variable[2].
El alcohol, la enfermedad del hígado graso no alcohólico (EHGNA) y la hepatitis C crónica son las principales etiologías de la cirrosis en el mundo occidental[3]. Debido al estilo de vida actual, la EHGNA se ha convertido en una de las indicaciones más frecuentes para el trasplante hepático en los países occidentales[4]; por otra parte, la hepatitis B sigue siendo la principal etiología en Asia[5]. La Tabla 1 resume las principales causas de la cirrosis hepática.
Principales etiologías de la cirrosis hepática.
Las principales complicaciones de la cirrosis conllevan un aumento de la tasa de ingresos hospitalarios, pérdida de calidad de vida, así como una alta morbilidad y mortalidad. La cirrosis hepática junto con el carcinoma hepatocelular (CHC) representan el 3,5% de todas las muertes a nivel mundial[6]. La prevalencia de la cirrosis en España se estima en el 1-2% de la población y es más frecuente en el sexo masculino (2:1). Por otro lado, de forma global en Europa, y también en Estados Unidos, la incidencia de esta patología se sitúa alrededor de 50/100.000 personas-año[7].
En la cirrosis hepática, existe una primera fase asintomática (compensada) que puede evolucionar hacia una segunda fase sintomática (descompensada) cuando aparecen las complicaciones de la hipertensión portal: ascitis, encefalopatía hepática, hemorragia varicosa y fallo renal[8].
La hipertensión portal consiste en un incremento anómalo de la presión en el sistema venoso portal en el contexto de un aumento de la resistencia vascular hepática por medio de dos mecanismos: un componente estructural y un componente dinámico. El primero consiste en la alteración de la arquitectura vascular, mientras que el segundo es debido a la contracción activa de las células estrelladas perisinusoidales, a la disfunción endotelial sinusoidal y al aumento relativo de agentes vasodilatadores[9]. Secundariamente, se produce una vasodilatación esplácnica que conduce a la hipotensión sistémica y la activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona[10], lo que resulta en retención de sodio y agua que facilita la acumulación de líquido abdominal (ascitis). Como respuesta, se produce una activación de factores vasoconstrictores, que, en el riñón, eventualmente pueden desencadenar un síndrome hepatorrenal[11]. Además, cuando se produce un flujo reverso en el sistema portal, pueden desarrollarse vasos colaterales portosistémicos, de los cuales las varices esofagogástricas son los más significativos debido a su riesgo de ruptura[12]. A su vez, la derivación portosistémica y la función hepática deteriorada permiten el desarrollo de encefalopatía hepática[13]. Por último, la insuficiencia hepática aguda sobre crónica (ACLF, por las siglas del término en inglés Acute-on-Chronic Liver Failure) es un síndrome clínico caracterizado por la descompensación aguda de la enfermedad hepática crónica, asociado con fallo de múltiples órganos y alta mortalidad. Puede afectar hasta el 30% de los pacientes hospitalizados por cirrosis y, aunque su fisiopatología no es del todo conocida, se considera fundamental la presencia de una respuesta inflamatoria excesiva[14].
Un nuevo enfoque para el manejo de pacientes con cirrosis debe considerar la prevención y la intervención temprana para estabilizar la progresión de la enfermedad y evitar o retrasar la descompensación clínica y la necesidad de un trasplante hepático[15].
La cirrosis representa un importante problema de salud pública y, sin embargo, no aparece en la lista de enfermedades no transmisibles de la Organización Mundial de la Salud (OMS), subestimando en gran medida su magnitud[16]. En cuanto a la carga de la enfermedad, aún no se dispone de estadísticas precisas ya que, incluso en los países desarrollados, no es posible establecer una separación clara de la carga de enfermedad hepática según la etiología y el estadio de la enfermedad, debido a las limitaciones en los estudios. Algunas de estas limitaciones incluyen el sesgo de derivación, la composición de la población (pacientes hospitalizados frente a ambulatorios), la verificación incompleta y la falta de definiciones estandarizadas, así como el método de evaluación/confirmación diagnóstica[6]. Sin embargo, los datos actuales sugieren que las enfermedades hepáticas son prevalentes en todo el mundo y causan una morbilidad y mortalidad significativas, que, además, se espera que aumente en los próximos años. Esta tendencia ya se observó en un estudio realizado en Estados Unidos[17], en el que se objetivó que la prevalencia de la cirrosis casi se duplicó entre 2001 y 2013 y la mortalidad por hepatocarcinoma se triplicó. Actualmente, la cirrosis hepática causa 1,3 millones de muertes al año, lo que la convierte en la undécima causa principal de mortalidad a nivel mundial, mientras que el hepatocarcinoma es responsable de 577.000 muertes al año (Tabla 2).
Mortalidad global relacionada con la cirrosis hepática.
La morbilidad asociada a la enfermedad hepática contribuye a la mortalidad y reduce significativamente la calidad de vida[6]. La cirrosis se encuentra entre las veinte principales causas de pérdida de años de vida global y de años de vida ajustados por discapacidad (Tabla 2), siendo la región asiática la más afectada, seguida de América. Un estudio estadounidense con 230.406 pacientes demostró que los pacientes con enfermedad hepática crónica presentaban significativamente más comorbilidades y limitaciones en sus actividades de la vida diaria, así como un peor estado de salud mental con más síntomas depresivos y puntuaciones más bajas en los test de calidad de vida[18]. Según este estudio, en cuanto a la carga económica y sus efectos en la productividad laboral, los pacientes con enfermedad hepática tenían una menor tasa de empleo en comparación con los pacientes sin enfermedad hepática (44,7% frente a 69,6%); no podían trabajar debido a enfermedad/discapacidad (30,5% frente a 6,6%); perdían más días laborables debido a la discapacidad (10,2 frente a 3,4 días) y tenían un mayor consumo de recursos sanitarios (19.390$ frente a 5.567$). Tras ajustar por factores sociodemográficos y comorbilidades, se encontró que la enfermedad hepática crónica suponía un factor de riesgo de desempleo (OR 0,60; IC del 95% 0,50-0,70), causaba un mayor gasto anual en atención médica (β= 9.503$ ± 2.028$) y ocasionaba un deterioro en todos los aspectos de la calidad de vida.
Además, en Estados Unidos, los costes directos asociados a la cirrosis, que incluyen cargos por servicios médicos y hospitalarios, medicamentos, promoción de la salud, atención domiciliaria y cuidados paliativos, se estimaron en 2.500 millones de dólares en el año 2004. Por otro lado, los costes indirectos, definidos como la pérdida de productividad laboral, la disminución de la calidad de vida relacionada con la salud, la muerte prematura, la pérdida adicional de empleo debido a la enfermedad y la pérdida de tiempo de ocio, ascendieron a 10.600 millones de dólares[19].
Aproximadamente el 4-12% de los pacientes con cirrosis sufren al menos una descompensación cada año[2]. La cirrosis descompensada es la principal causa de muerte en estos pacientes, siendo la ascitis la descompensación más común, seguida del sangrado varicoso y la encefalopatía[20]. Los estudios publicados hasta la fecha describen una mortalidad de 5 a 10 veces mayor en la cirrosis compensada y descompensada, respectivamente, en comparación con la población general, con un pronóstico peor si la etiología es el alcohol[21]. Además, existe una diferencia destacable en cuanto a la mediana de supervivencia, siendo de 12 años en la cirrosis compensada y 2 años en la descompensada[22]. En cuanto a la mortalidad a los 5 años, se calcula que es del 1,5% para la cirrosis compensada sin varices esofágicas, del 10% para la cirrosis compensada con varices, del 20% para la cirrosis descompensada con hemorragia por varices, del 30% para la cirrosis con una primera descompensación no hemorrágica y del 88% para la cirrosis con una segunda descompensación[23].
La necesidad de hospitalización en el paciente cirrótico es un indicativo del deterioro clínico. Los principales motivos son la descompensación y fallo hepático, las infecciones, el ACLF y el CHC. Por otro lado, decidir cuándo dar el alta a estos pacientes es un asunto complejo para el cual debe lograrse el mejor estado clínico posible con intención de prevenir descompensaciones tempranas.
El periodo comprendido entre los 30 y 90 días después del alta es crítico ya que la tasa de reingreso oscila entre el 13% y el 21% y aumenta hasta un 25% cuando coexisten más de tres descompensaciones[24]. Además, los pacientes frágiles y aquellos con un bajo nivel socioeconómico tienen más probabilidades de precisar reingreso. Tansel et al.[25] realizaron un estudio para estimar el riesgo de reingreso y de muerte en el primer año tras el alta hospitalaria en pacientes con enfermedad hepática avanzada. Incluyeron a 38.955 pacientes, de los cuales el 59,9% tuvo al menos un reingreso y el 29,7% falleció. Tanto las tasas de reingreso como las de mortalidad fueron más altas el primer día después del alta (1,23% y 0,78%, respectivamente) con una disminución progresiva posterior.
Las principales causas de reingreso hospitalario incluyen la recurrencia de descompensaciones anteriores, el desarrollo de nuevas descompensaciones y las complicaciones derivadas de la hospitalización, como infecciones nosocomiales[19]. Un estudio realizado en Estados Unidos en 2011, que incluyó a 119.722 pacientes hospitalizados con cirrosis, encontró que las principales causas de reingreso en la enfermedad hepática por alcohol fueron las descompensaciones agudas de la cirrosis (41.7%) y el abuso de sustancias (25%). Por otro lado, en pacientes con hepatopatía por otras etiologías, los motivos más frecuentes fueron las descompensaciones agudas (41%) y las complicaciones oncológicas (16.2%)[24].
Según la Sociedad de Medicina Hospitalaria, existen 8 factores de alto riesgo de reingreso aplicables a cualquier paciente hospitalizado, independientemente de su etiología[26]: a) Polifarmacia, que puede estar potenciada por el deterioro del metabolismo hepático y la encefalopatía hepática; b) Aspectos psicológicos, como la mayor prevalencia de depresión y abuso de sustancias en estos pacientes y el deterioro cognitivo debido a la encefalopatía; c) Comorbilidades, como enfermedades cardiovasculares relacionadas con la EHGNA; d) Limitaciones físicas; e) Vocabulario sanitario deficiente, relacionado con la falta de comprensión de las instrucciones de alta, especialmente en caso de barreras idiomáticas o encefalopatía; f) Escaso apoyo social; g) Hospitalización en los 6 meses previos; h) Necesidad de cuidados paliativos.
La Tabla 3 refleja diferentes factores de riesgo de reingreso temprano en pacientes con cirrosis. La gravedad de la enfermedad hepática, determinada por la puntuación del Modelo para la Enfermedad Hepática en Estadio Terminal (MELD, por las siglas del término en inglés Model for End-stage Liver Disease), y la comorbilidad fueron descritas como factores de riesgo de reingreso en la mayoría de los estudios[27].
Mecanismo de acción y nombre de los fármacos en actual investigación para VHB.
Los reingresos hospitalarios suponen una carga significativa para el sistema sanitario en términos de costes y consumo de recursos ya que requieren casi el doble de fondos. Por lo tanto, la tasa de reingreso se percibe como un indicador de baja calidad en la atención médica. Además, los reingresos son una causa determinante de desarrollo de trastornos de salud mental, tanto para el paciente como para los cuidadores, y pueden implicar una disminución en la calidad de vida, así como potenciar la desconfianza hacia el médico y/o el sistema sanitario[19]. En un estudio publicado recientemente que tenía como objetivo determinar los factores que predicen la tasa de reingreso y su relación con la mortalidad a los 90 días, se encontró que, después de ajustar por edad, sexo y MELD al momento del alta, la tasa de mortalidad a los 90 días fue significativamente más alta entre los pacientes que precisaron reingreso en los primeros 30 días en comparación con aquellos que no lo requirieron (26,8% vs. 9,8%, OR 2,6, IC del 95% 1,36-5,02)[27].
Se han utilizado varios métodos para predecir el riesgo de reingreso y evitar las consecuencias del mismo, incluyendo el índice LACE (L: duración de la hospitalización; A: gravedad durante el ingreso; C: comorbilidad del paciente –medida por el índice de Charlson –; E: uso de los servicios de urgencias – medido como el número de visitas en los 6 meses previos al ingreso –)[30]. De hecho, un estudio reciente que incluyó una cohorte destacable[29] evaluó la asociación del índice LACE con la frecuencia de reingresos por cualquier causa en los primeros 28 días después del alta y durante 2 años, así como con la mortalidad por cualquier causa en los primeros 30 días o dentro de los 6 primeros meses tras el alta. Los resultados mostraron que el total de reingresos en los pacientes con LACE ≥ 10 era más del doble respecto a aquellos que presentaban puntuaciones de LACE 0-4; siendo del 9,2% frente al 0,1% a los 28 días tras el alta respectivamente, y del 19,1% frente al 1,7% a los 2 años, respectivamente. Comparando ambos intervalos de puntuación, 0-4 y ≥ 10, este último suponía un aumento de 6,8 veces en el riesgo de mortalidad dentro de los 6 primeros meses tras el alta (5,1-9,0, p < 0,001) en todas las edades y ajustado por edad, sexo y frecuencia de ingresos, siendo el aumento de riesgo más destacable en pacientes más jóvenes (18,0-49,9 años): OR = 16,1 (5,7-45,8, p < 0,001). Se observaron patrones similares con respecto a la mortalidad en los primeros 30 días tras el alta hospitalaria. Estos resultados se han confirmado posteriormente en un metaanálisis[32], que encontró que una puntuación de alto riesgo en el índice LACE es útil para predecir el riesgo de reingreso, especialmente en aquellos pacientes con enfermedades crónicas. Además, su sencillez de cálculo lo convierte en una herramienta muy útil y adecuada para la práctica clínica habitual. Por otro lado, Van Walraven et al.[28] diseñaron un índice para predecir el riesgo de reingreso no planificado o de mortalidad dentro de los 30 primeros días después del alta hospitalaria en pacientes con ingresos médicos y quirúrgicos. Las puntuaciones oscilaban entre 0 (riesgo esperado del 2%) y 19 (riesgo esperado del 43,7%) y resultaron altamente discriminativas y precisas. Estos resultados se han validado en cohortes posteriores[29] en ingresos por cualquier causa y también por causa específica, como tumores cerebrales o insuficiencia cardíaca[30],[31]. Sin embargo, no ha sido evaluado específicamente en pacientes con enfermedad hepática crónica.
En el contexto de la cirrosis hepática se han utilizado otros métodos para predecir el riesgo de reingreso en pacientes con enfermedad hepática descompensada, como se demostró en el estudio realizado en China por Xu X et al.[33]. En dicho estudio se creó un modelo matemático basado en la bilirrubina, INR, sodio sérico y la presencia de hemorragia gastrointestinal, con un área bajo la curva de 0,714 (IC del 95%: 0,649-0,778), 0,682 (IC del 95%: 0,614-0,751) y 0,712 (IC del 95%: 0,644-0,780) para predecir el riesgo de reingreso a los 30, 60 y 90 días tras el alta, respectivamente.
Los índices descritos previamente suelen basarse únicamente en variables clínicas y analíticas. Sin embargo, para mejorar la precisión de los mismos, podrían incluirse otras como: el perfil socioeconómico – y las diferencias según la etiología – , variables asociadas a la calidad de vida u otras asociadas al estado funcional del paciente. De hecho, el efecto negativo sobre las actividades básicas de la vida diaria y sobre la calidad de vida se ha asociado de forma independiente con un aumento del riesgo de reingreso a los 30 días, mejorando el área bajo la curva al incluirlas en el algoritmo de predicción[34].
En Estados Unidos se ha tomado conciencia del problema de los reingresos precoces en estos pacientes y tanto es así que se ha promulgado una ley que tiene como objetivo garantizar una medicina de calidad en ese sentido[35].Esta ley promueve la mejora de la atención al paciente de manera eficiente, fomentando el uso de equipos de atención primaria en el hogar liderados por personal sanitario cualificado. De esta forma se pretende lograr una atención más personalizada y cercana tras el alta. El papel de la enfermería en el cuidado de los pacientes con enfermedades crónicas es de vital importancia y, de hecho, ya se han puesto en marcha varios programas para patologías como la diabetes o la hipertensión arterial. Sin embargo, estos sistemas no se han desarrollado para las enfermedades hepáticas crónicas[36]. La enfermería, además de brindar una atención continua al paciente, que es muy necesaria en los primeros días después del alta hospitalaria, facilita la educación del paciente y la responsabilidad de su propio cuidado, lo cual puede ser muy útil para el conocimiento y manejo de la medicación, la detección precoz de posibles complicaciones y la prevención de recaídas y prácticas inapropiadas para su enfermedad[37].
Por otro lado, dado que la gravedad de la enfermedad hepática y de una infección durante el ingreso inicial son factores de riesgo determinantes para un futuro reingreso, se deben establecer estrategias para minimizarlas o prevenirlas, orientadas especialmente a pacientes de alto riesgo. La Tabla 4 muestra las características de los pacientes de alto riesgo y las estrategias propuestas para reducir los reingresos. Es importante destacar que existe una escasez significativa de estudios sobre intervenciones específicas para reducir las tasas de reingreso en pacientes con enfermedad hepática crónica y, sobre todo, en aquellos de alto riesgo. Por lo tanto, debe ser prioritario crear un modelo de riesgo, como el índice LACE, pero enfocado en la cirrosis, para anticipar posibles reingresos, ajustar los intervalos de consulta en función de ello y desarrollar tratamientos individualizados basados en la estratificación de riesgo.
Factores de riesgo de reingreso hospitalario y propuestas de estrategias para reducirlos
La cirrosis hepática supone un importante problema para los sistemas sanitarios debido al gran porcentaje de pacientes que sufren complicaciones relacionadas con esta entidad. Los pacientes cirróticos con frecuencia requieren reingresos hospitalarios en las primeras semanas después del alta, independientemente de la causa inicial de hospitalización. Algunos factores de riesgo de reingreso han sido ampliamente documentados, como puntuaciones altas en el índice MELD al momento del alta, así como otros factores de riesgo independientes de la enfermedad como la edad avanzada. Sin embargo, existen pocos datos prospectivos sobre estrategias adecuadas para prevenir el reingreso en estos pacientes. Por todo ello, es nuestra labor subrayar la importancia de llevar a cabo estudios prospectivos que tengan como objetivo resolver este desafío.
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