Descripción del caso clínico

Mujer de 67 años de edad, con antecedentes personales de hipertensión arterial, reflujo gastroesofágico y hemorroides internas. Intervenida hacía 10 años de histerectomía por miomas uterinos. Negaba antecedentes familiares de interés. Acudió a urgencias por síndrome febril de hasta 39 ºc de 8 días de evolución acompañado de molestias abdominales difusas algo mayores en fosa iliaca izquierda. Refería además los días previos al ingreso un cuadro de diarrea con escasos restos de sangre roja en heces que la paciente atribuye a sus hemorroides. La exploración física demostró febrícula, auscultación cardiaca y pulmonar normal. El abdomen presentaba dolor leve a la palpación profunda en fosa iliaca izquierda sin signos de irritación peritoneal ni otros hallazgos de interés.

Analíticamente presentaba una discreta neutrofilia sin leucocitosis, siendo la serie roja, plaquetas, el tiempo de protrombina y parcial de tromboplastina normales. En cuanto a la bioquímica, la bilirrubina total era de 2.31 mg/dl, la bilirrubina directa de 1.59 mg/dl, la GOT de 72 U/l (n<36 U/L) y la GPT de 73 U/l (n<40 U/L). El resto de los parámetros hepáticos y de función renal eran normales. Los urocultivos y hemocultivos seriados fueron negativos.

Desde el servicio se urgencias se le practicó una ecografía y una TAC de abdomen sin contraste que demostraron la presencia de una imagen nodular hiperecoica e hipodensa en lóbulo hepático derecho, bien delimitada de 8,6x5x4 cm compatible con hemangioma (Figura 1). La vesícula biliar contenía múltiples cálculos sin signos de colecistitis. No existía dilatación de vías biliares ni otros hallazgos de interés. En las 24 horas posteriores al ingreso la paciente comienza con muy mal estado general y fiebre de 39ºc, con escalofríos, por lo que se decide realizar una TAC urgente con contraste que sugería, junto con los datos clínicos, que la lesión hepática se trataba realmente de un absceso hepático (Figura 2). Se decidió realizar una punción diagnóstica con aguja fina de la lesión, obteniéndose material purulento, y se procedió a la colocación de un tubo percutáneo de drenaje. En el líquido del drenaje del absceso hepático se aisló Streptococcus Constellatus.

Figura 1

TAC abdominal sin contraste intravenoso con lesión focal en lóbulo hepático derecho, que se interpretó como un posible hemangioma.

Figura 2

La presencia de signos sugerentes de un proceso séptico, obligó a realizar un TAC abdominal con contraste intravenoso, en el que la lesión focal mostraba características que hacían pensar en un absceso hepático.

Con el drenaje y el tratamiento antibiótico con piperacilina-tazobactam la paciente evolucionó favorablemente (Figura 3) mejorando su estado general y remitiendo los picos febriles a los 4 días de la colocación del drenaje percutáneo, aunque aun persistían las molestias en fosa ilíaca izquierda. Como complicaciones presentó un hematoma hepático subcapsular de unos 12 cm así como un pequeño derrame pleural bilateral que fueron disminuyendo en los posteriores controles radiológicos. Durante su ingreso hospitalario se le realizaron una ecocardiografía que no demostró la existencia de vegetaciones endocárdicas.

Figura 3

El drenaje percutáneo demostró el carácter purulento del exudado y se siguió de una mejoría clínica y radiológica en los días siguientes.

Comentarios

¿Practicaría alguna exploración complementaria más?. Evidentemente no podemos olvidar que junto al cuadro séptico la paciente había tenido rectorragias, aunque autolimitadas. Por ese motivo se practicó una colonoscopia, en la que se encontró a 30 cm del margen anal un pólipo semipediculado, de unos 5 cm de diámetro, con una superficie irregular y consistencia blanda (Figura 4). Se extirpó con asa de polipeptomía y su estudio anatomopatológico reveló un adenocarcinoma infiltrante sobre un pólipo adenomatoso tubulovelloso.

Figura 4

A 30 cm del margen anal se encontró un pólipo semipediculado, de unos 5 cm de diámetro, de superficie irregular, que resultó ser un adenocarcinoma infiltrante sobre un pólipo adenomatoso tubulovelloso.

El absceso hepático piógeno es una enfermedad rara con una incidencia de 2,3 casos/100000 habitantes[1]. El 25 % de los abscesos hepáticos piógenos son producidos por streptococcus milleri[2], grupo al que pertenece el streptococcus constellatus aislado en nuestro caso. Los streptococcus milleri son estreptococos gram negativos, anaerobios facultativos de la flora orofaríngea, genital y tracto gastrointestinal en sujetos sanos. En pacientes inmunodepremidos, diabéticos, adictos a drogas via parenteral, neutropénicos o pacientes con una neoplasia subyacente, tienden a formar abscesos (cerebrales, pulmonares, hepáticos, subcutáneos). La mayoría de los abscesos hepáticos son secundarios a focos infecciosos originarios de las vías biliares (principalmente por colangitis ascendente), o a procesos abdominales que acceden al hígado mediante diseminación hematógena a través de la vena porta (pileflebitis portal).

El Streptococcus Constellatus no causa frecuentemente abscesos hepáticos. Pero existen en la literatura un creciente número de publicaciones sobre abscesos hepáticos piógenos de origen oscuro asociados a neoplasias digestivas[3]-[9]. También asociados a patología colónica no neoplásica[10]-[11]. Este mismo hecho se ha señalado en el caso de abscesos hepáticos por Gemella Morbillorum[12]. Se piensa que su vía de transmisión sería a partir de una disrupción mínima de la mucosa colónica que permitiría una bacteriemia transitoria[8]. Este caso viene a reforzar la necesidad de realizar un estudio del tracto gastrointestinal en búsqueda de neoplasias en pacientes con abscesos hepáticos sin un claro foco primario.