Protocolo de empleo de contraste oral hidrosoluble en la obstrucción intestinal por bridas: estudio prospectivo.

Introducción

Las adherencias postoperatorias o bridas aparecen en un elevado número de pacientes sometidos a cirugía abdominal, llegando a un 93% en algunas series de casos. Hasta la fecha se han descrito numerosos métodos para intentar prevenir la aparición de las mismas, pero los resultados obtenidos han sido escasos, habiéndose descartado la mayoría de ellos. Los principales problemas derivados de la presencia de bridas postoperatorias son: obstrucción intestinal alta, dolor abdominal crónico y reducción de la fertilidad femenina, si bien es habitual que cursen de forma asintomática. Los casos de obstrucción intestinal alta son los más frecuentes dentro de los que muestran síntomas, además de ser los que potencialmente tienen más morbimortalidad. Entre un 10% y un 25% de estos pacientes requieren cirugía urgente para proceder a la adhesiolisis que, si bien se ha demostrado como el único tratamiento efectivo, genera a largo plazo nuevas adherencias que podrían reproducir el cuadro.

En la literatura de los últimos años han aparecido numerosas referencias al uso de contraste oral hidrosoluble como método de predicción de la evolución de la obstrucción intestinal alta por bridas y por tanto, de la necesidad de cirugía en función de la tolerancia al paso del contraste, demostrando así una nueva utilidad en la práctica clínica diaria. Saber precozmente qué pacientes van a requerir cirugía, ha permitido disminuir la estancia hospitalaria de los pacientes con este cuadro, si bien no se ha demostrado eficaz en la disminución del número de intervenciones quirúrgicas. Basándonos en las referencias actuales, diseñamos un protocolo de empleo en Urgencias y hemos realizado un estudio prospectivo para evaluar la efectividad del contraste, el modelo de aplicación del mismo y el perfil de pacientes que presentan este cuadro, intentando conseguir una selección precoz de enfermos candidatos a cirugía urgente.

Material y métodos

Diseñamos un estudio observacional prospectivo con ámbito de aplicación en Urgencias del Hospital Universitario Virgen del Rocío de Sevilla y de duración comprendida entre Octubre de 2008 y Enero de 2010. Los criterios de inclusión fueron pacientes con cuadro de obstrucción intestinal alta, definido como al menos dos de los síntomas siguientes: dolor, distensión abdominal, náuseas o vómitos, y la presencia de niveles hidroaéreos de intestino delgado en la radiografía simple de abdomen y que hubiesen sido sometidos previamente a cirugía abdominal.

Se excluyeron los pacientes con neoplasia digestiva previa sin seguimiento o en tratamiento en el momento de la obstrucción, sospecha de íleo biliar, enteritis actínica documentada y aquéllos que presentaban hernias incarceradas. Se excluyeron además los pacientes con sospecha de obstrucción por bridas que en el momento de ingreso presentaban peritonismo importante, sospecha de perforación de víscera hueca o criterios de shock.

Se recogieron 40 pacientes con sospecha clínica de obstrucción por bridas y se manejaron en el área de Urgencias, iniciando tratamiento conservador con sonda nasogástrica en aspiración y sueroterapia. En todos ellos se aplicó una dosis de 100 cc de contraste oral hidrosoluble con base de sodio amidotrizoato y meglumina amidotrizoato (Gastrografín®) a través de la sonda nasogástrica, que se pinzó durante una hora. Se realizó una primera radiografía simple de abdomen en bipedestación a las 4 horas y se repitió cada 6-8 horas hasta completar 24 horas desde el inicio del protocolo.

Según nuestro protocolo, si pasadas 24 horas de la instilación de Gastrografín® no se había mostrado el paso del mismo a colon, se decidía intervención quirúrgica urgente (Figura 1). Si antes de las 24 horas el paciente presentaba deterioro del estado general con peritonismo, signos de sepsis o se sospecha otra entidad, se valoraba la necesidad de intervención quirúrgica. Si a las 24 horas o antes, el contraste había llegado a colon, se retiraba la sonda nasogástrica y se iniciaba la tolerancia oral, ya que se descartaba la intervención (Figura 2).

Figura 1

Paso del contraste a colon antes de las 24 horas. El paciente puede iniciar la tolerancia oral aunque persistan niveles hidroaéreos, ya que se predice buena evolución.

Figura 2

El contraste no ha llegado a colon a las 24 horas de la instilación, por lo que se decidirá cirugía urgente, independientemente del estado del paciente.

Las variables estudiadas fueron: sexo y edad, sintomatología al inicio del cuadro, tiempo transcurrido desde la última intervención abdominal y tipo de intervención previa, paso de contraste al colon después de la aplicación y resolución del cuadro.

Los resultados se analizaron mediante el programa estadístico SPSS 15.0 para windows.

Resultados

De los 40 pacientes incluidos, 21 fueron varones y 19 fueron mujeres, con un rango de edad entre 25 y 91 años (62,12 años de media). No se han hallado diferencias estadísticamente significativas en cuanto a la evolución de los pacientes en relación con edad o sexo, aunque sí se aprecia una tendencia a la evolución más tórpida en pacientes con edades extremas (menores de 30 años y mayores de 80), que precisaron cirugía con más frecuencia (Figura 3).

Figura 3

Grupos de edad entre intervenidos y no intervenidos.

El síntoma más frecuente fue el dolor abdominal, presente en 90% de los pacientes, junto con náuseas y vómitos en el 87.5%. Otros síntomas menos frecuentes fueron estreñimiento (70%), distensión abdominal (67.5%), disminución de emisión de heces y gases por ostomía (15%) y fiebre (5%). No se halló una mayor tasa de intervención quirúrgica ni signos de mal pronóstico en cuanto a la evolución según la sintomatología al ingreso. Sin embargo, sí encontró una mayor tasa de intervención quirúrgica en aquellos que llevaban menos tiempo de evolución desde la aparición de los síntomas, independientemente de la severidad de los mismos (Figura 4).

Figura 4

El tiempo de evolución desde el inicio de los síntomas se ha mostrado como un marcador de la necesidad de cirugía, independientemente de la severidad de los mismos al ingreso.

El tiempo transcurrido desde la última intervención hasta la aparición de las bridas osciló entre 3 y 720 meses, con datos que apuntan a que los pacientes con intervenciones más recientes precisan tratamiento quirúrgico con más frecuencia (Figura 5).

Figura 5

El tiempo de evolución desde el inicio de los síntomas se ha mostrado como un marcador de la necesidad de cirugía, independientemente de la severidad de los mismos al ingreso.

Las intervenciones previas que habían presentado con más frecuencia fueron intervenciones sobre colon, apendicectomía y reparaciones herniarias, con datos similares a los encontrados en estudios previos y sin que se hallara relación entre el tipo de cirugías previas y la necesidad de intervención quirúrgica.

Tras la aplicación del protocolo con Gastrografín® a los 40 pacientes incluidos (Figura 6), se objetivó paso del contraste a colon derecho en 25 de ellos, que se manejaron de forma conservadora con buena evolución, permitiendo retirada de sonda e inicio de tolerancia oral. En otros 14 no se observó paso del contraste a las 24 horas, por lo que se decidió intervención quirúrgica urgente, confirmándose obstrucción por bridas en 11 (3 de los cuales presentaban además una hernia parostomal no complicada que se resolvió en el mismo acto quirúrgico). Del resto de los intervenidos, 1 presentaba neoplasia no conocida con implantes peritoneales múltiples no evidenciados en el estudio previo y 2 presentaban recidiva tumoral de neoplasias de colon conocidas y que no se habían encontrado en los controles oncológicos previos.

Figura 6

Pacientes incluidos en el protocolo de gastrografín. En un 8% se objetivó una causa distinta de las bridas como causa de la obstrucción.

Sólo se evidenció un falso positivo, en el que tras comprobar que el contraste pasaba a colon y decidir manejo conservador, el paciente persistió con clínica de obstrucción, con mala tolerancia de dieta oral y mala evolución, por lo que se decidió intervención quirúrgica urgente. En la cirugía se demostró recidiva tumoral de una neoplasia de colon en seguimiento oncológico en el que no se había demostrado enfermedad anteriormente.

Con respecto al número de intervenciones previas, se ha observado que los pacientes con mejor evolución tras la aplicación del contraste son aquellos que habían presentado 3 o más intervenciones previas, mientras que los pacientes con bridas debidas a 1 ó 2 intervenciones precisan intervención quirúrgica con más frecuencia. No se halló diferencia estadísticamente significativa, con una p<0.08.

La evolución clínica de los pacientes no intervenidos fue satisfactoria y fueron dados de alta antes de 12 horas tras la retirada de la sonda nasogástrica, con buena tolerancia oral y sin presentar otras complicaciones.

Entre los pacientes intervenidos, la estancia postoperatoria osciló entre 4 y 55 días, con una media de 13.91 días. Sólo hubo una reintervención, por sospecha de perforación que no se confirmó durante la laparotomía y tras la cual la paciente evolucionó de forma satisfactoria.

Discusión

La aparición de bridas postoperatorias en pacientes sometidos a cirugía abdominal es una entidad frecuente, que si bien en la mayoría de las ocasiones no causa síntomas o éstos son muy leves, en un porcentaje variable entre el 8-34% de los casos pueden originar esterilidad, obstrucción intestinal severa y dolor abdominal crónico[1], [2]. Se han descrito hasta la fecha numerosas técnicas para prevenir la aparición de adherencias quirúrgicas, pero todas han resultado poco efectivas, por lo que el único tratamiento definitivo que sigue existiendo es la adhesiolisis quirúrgica, que sólo debe aplicarse en pacientes con cuadros obstructivos severos[6]-[9].

A la hora de tomar esta decisión quirúrgica, el uso de contraste oral hidrosoluble se ha demostrado efectivo para predecir qué pacientes van a evolucionar de forma tórpida y por tanto van a precisar cirugía, con un buen perfil de seguridad y una fácil aplicación en el entorno de urgencias, sin influir en las posibles actuaciones terapéuticas que se lleven a cabo[6]-[9]. La evidencia actual insta al uso del contraste oral en ante la sospecha de bridas, siendo necesaria la creación de protocolos específicos como el que se ha presentado[10]. Estos protocolos deben ser definidos por cada Servicio de Urgencias, en función de las características de su población, pero en todos los casos deben ser protocolos universales para aplicación en urgencias, apoyados por todo el personal sanitario que vaya a participar en el proceso y de fácil manejo en las urgencias quirúrgicas[6], [9]-[11].

Nuestro protocolo se aplicó durante 15 meses en 40 pacientes diagnosticados de obstrucción intestinal con sospecha de bridas. En 3 de ellos, tras la intervención, se halló recidiva tumoral no diagnosticada en estudios previos. El error diagnóstico se justifica por la dificultad para distinguir ambos cuadros, si bien la aplicación del protocolo de Gastrografín® no influyó de forma negativa en la decisión de cirugía ni en la evolución posterior del paciente, tal y como ya se justificaba en la literatura previa[9]-[12]. Son escasas las referencias bibliográficas que propongan la actitud a seguir con estos pacientes, pero creemos que sería necesaria la realización de TC abdominal preoperatoria en pacientes con antecedentes de neoplasia abdominal con factores predictores de mala evolución, como seguimiento oncológico desconocido, cuadros muy floridos y pocos días de evolución del cuadro[13]-[15].

Con respecto al perfil de los 11 pacientes que fueron intervenidos y en los que se demostró la presencia de bridas postoperatorias, ha cobrado especial relevancia en nuestros resultados que ninguno de ellos habían sido sometidos a más de 2 cirugías previas, sin que haya influido el tiempo de evolución desde la última intervención quirúrgica ni el tipo de intervención al que haya sido sometida. Perea-García et al[16] ya apuntaban a resultados similares en un estudio previo, pero tanto nuestros datos como los anteriores no han demostrado significación estadística, debido fundamentalmente al tamaño muestral. Se podría plantear la hipótesis de una mejor tolerancia de las adherencias postoperatorias en pacientes que han sido intervenidos en otras ocasiones o incluso la eficacia de la adhesiolisis aplicada en sucesivas intervenciones, tal y como se ha sugerido en la literatura pero sería necesaria la realización de estudios en este sentido.

En función de los resultados obtenidos en nuestro estudio, consideramos de especial importancia valorar el perfil de los enfermos con obstrucción por bridas, ya que hemos observado cierta tendencia a una mala evolución clínica en pacientes con pocos días de evolución clínica, en los que presentaban 1 ó 2 intervenciones previas y en los pacientes con edades más extremas (menores de 40 años y mayores de 80). Además, creemos que se deben seguir estrechamente los pacientes con antecedentes neoplásicos abdominales, en los que a pesar del seguimiento oncológico pueden presentar recidivas neoplásicas.

En conclusión, consideramos que la aplicación de un protocolo específico con contraste oral hidrosoluble en pacientes con obstrucción intestinal alta es necesaria en los servicios de urgencias quirúrgicas, tal y como avala la literatura actual[6-11]. Nuestros resultados apuntan que, además, existen otros factores que pueden ayudarnos a predecir la respuesta del paciente a medidas conservadoras, como son la edad, el tiempo de evolución de los síntomas y el número de intervenciones previas, siendo necesario nuevos estudios en este sentido.