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Fecha de recepción: 24 Julio 2016
Fecha de aceptación: 25 Agosto 2016
Fecha de publicación: 01 Septiembre 2016
P. Germán Casado-Monje
Hospital Juan Ramón Jiménez. Huelva.
M. Maraver-Zamora
I. España-Ramírez
Describimos el caso de una paciente añosa que ingresó por cuadro de vómitos persistentes secundarios a obstrucción intestinal como consecuencia de la impactación de una litiasis biliar en yeyuno.
Palabras clave: Ileo biliar, Obstrucción Intestinal, Fistula.
We report the case of an elderly patient admitted to the hospital for persistent vomiting secondary to intestinal obstruction due to the impaction of a gallstone in jejunum.
Keywords: Gallstone ileus, Intestinal obstruction, Fistula.
CORRESPONDENCIA
Pedro Germán Casado Monge
muebleseli@hotmail.com
El íleo biliar se define como una obstrucción intestinal originada por la impactación de una litiasis biliar a nivel intestinal. Se trata de una complicación rara de la colelitiasis, así como una causa infrecuente de obstrucción intestinal, la cual suele producirse en personas de edad avanzada.
Dado que se trata de una entidad poco frecuente y la importancia de la sospecha del mismo para un diagnóstico y tratamiento precoz, presentamos este trabajo.
Presentamos el caso de una mujer de 86 años con antecedentes de hipertensión arterial, fibrilación auricular paroxística anticoagulada con Rivaroxaban 20 mg/24h e histerectomizada por mioma hace años, que ingresa por dolor abdominal epigástrico y vómitos oscuros persistentes de unos 2-3 días de evolución. No presentaba alteración del hábito intestinal. Tampoco había presentado fiebre ni cuadro ictérico.
A su llegada a urgencias la paciente se encuentra estable desde el punto de vista hemodinámico, afebril, con dolor abdominal a la palpación, pero sin clínica de obstrucción intestinal.
Como estudios complementarios se le realizan: analítica, cuyos parámetros se encuentran dentro de la normalidad y radiografía de abdomen (Figura 1), cuyo único hallazgo es la existencia de heces en colon derecho, sin otras alteraciones llamativas.
Radiografía abdomen.
Se coloca a la paciente una sonda nasogátrica como consecuencia de los vómitos frecuentes, mostrando un contenido algo oscuro, con algún resto que podría tratarse de "posos de café". No obstante, dado que la paciente se encontraba estable y no había presentado anemización, se decide su ingreso en planta para estudio.
En su llegada a planta, la paciente continúa estable desde el punto de vista hemodinámico, persistiendo las molestias abdominales y a los vómitos ocasionales, a pesar de tener colocada sonda nasogástrica conectada a bolsa, en la cual, había evacuado más de 1000 ml. de contenido gástrico en 24 horas. El abdomen era blando y depresible, sin signos de peritonismo ni de obstrucción intestinal. Se decide entonces solicitar Tomografía Axial Computerizada (TAC) de abdomen reglada y analítica completa, así como endoscopia oral.
Al día siguiente, dado que la paciente presenta similar estado, con abundante contenido por la sonda nasogástrica, habiéndose evacuado otros 1000 ml en el día de contenido gástrico y ligero empeoramiento del dolor abdominal, se decide solicitar TAC abdominal urgente.
En la TAC de abdomen se objetiva la existencia de una fístula colecisto-duodenal (Figura 2), así como una litiasis biliar de 3 cm. de diámetro que se encuentra impactada en yeyuno (Figura 3), lo que origina obstrucción intestinal con dilatación anterógrada de la porción proximal del mismo, hasta el ángulo de Treitz.
Fistula Colecisto-duodenal.
Litiasis en yeyuno.
Ante dichos hallazgos, se contacta con Cirugía de guardia para valorar intervención quirúrgica urgente.
La paciente es intervenida de forma urgente una vez revertida la anticoagulación, presentando una buena evolución, desapareciendo los vómitos y restablecimiento del tránsito intestinal, siendo dada de alta a los 7 días.
El íleo biliar es un término que fue descrito por Bartolin en 1654 por primera vez[1].
Se define por la obstrucción intestinal originada por la impactación de una litiasis biliar a nivel de intestino delgado o colon[2] como consecuencia, generalmente, de una fístula bilio-entérica[3], [4]. Las más frecuentes suelen ser las colecisto-duodenales (53%-68%), siendo más raras las colecisto-cólicas y colecisto-gástricas (5%). Es una complicación rara de la colelitiasis, ocurriendo entre el 0.3-0.4% de los pacientes[5], así como una causa infrecuente de obstrucción intestinal (1-3%) que afecta predominantemente a adultos mayores[4], [6].
El mecanismo por el que se produce es el siguiente: la inflamación pericolecística originada después de una colecistitis permite la formación de adherencias entre la vesícula y las asas intestinales; como consecuencia de la presión originada por la litiasis sobre la pared vesical, se origina una erosión, necrosis y fistulización (gangrena vesicular)[5]. En otras ocasiones, el íleo biliar puede producirse tras una esfinterotomía endoscópica[7]. Se han descrito una serie de factores que pueden favorecer el desarrollo de la fístula, como son: litiasis de entre 2-8 cm., una larga historia de enfermedad biliar, episodios repetidos de colecistitis agudas, el sexo femenino y la edad avanzada[5].
Una vez la litiasis ha pasado al tracto gastrointestinal puede vomitarse, expulsarse espontáneamente a través del recto o impactarse originando el íleo biliar.
Si el cálculo termina impactándose, va a producir una clínica de obstrucción intestinal, cursando con dolor abdominal y vómitos fundamentalmente, pudiendo acompañarse de distensión abdominal en la mayoría de las ocasiones. El lugar más frecuente de impactación suele ser el íleon terminal y la válvula ileocecal (73%-90%) por su menor calibre y actividad peristáltica[8], siendo otros lugares como el duodeno, yeyuno o colon, más raros[9]-[12]. La existencia de vómitos biliosos y dilatación gástrica sugieren una obstrucción alta, mientras que la distensión abdominal y los vómitos fecaloideos nos orientan a una obstrucción más baja[13]. La duración de los síntomas a menudo es prolongada, siendo los mismos de carácter intermitente[2], [12].
La ictericia es rara, ocurriendo en menos del 15% de los pacientes[5].
El diagnóstico en ocasiones puede ser controvertido, ya que aunque en un 25%-75% está precedido de un cuadro de colecistitis aguda, puede ocurrir en pacientes sin antecedentes de enfermedad biliar previa[14], [15], y las alteraciones analíticas del íleo son inespecíficas. Más de la mitad de los pacientes presentan antecedentes sugestivos de colelitiasis[2], [15].
En los estudios de laboratorio pueden observarse leucocitosis y alteraciones hidroelectrolíticas ácido base y de la función renal, y con menor frecuencia alteraciones de las pruebas hepáticas y elevación de la amilasa plasmática[14].
Es importante la realización de una radiografía simple de abdomen, en la que se pueden poner de manifiesto signos de obstrucción intestinal. En un 35% de los pacientes se presenta la triada de Rigler: obstrucción intestinal parcial o completa, aire en la vía biliar y visualización directa del cálculo[16].
No obstante, a pesar de que la radiografía nos pueden orientar hacia el diagnóstico, es la Tomografía Axial Computerizada (TAC) la mejor técnica radiológica para establecer el mismo e identificar el cálculo en el 75% de los pacientes[5], [15], [17].
En cuanto al tratamiento, se basa fundamentalmente en la extracción del cálculo impactado, lo cual puede hacerse vía endoscópica, si la litiasis está impactada en lugar accesible para el endoscopista, como es el duodeno, lo que se conoce como Síndrome de Bouveret, o el colon[18]; o bien por cirugía. En el caso de existir una fístula como origen del cuadro, el cierre de la misma y la colecistectomía pueden realizarse en el mismo acto quirúrgico o bien en dos tiempos[5], dependiendo de la situación clínica del paciente.
La estrategia terapéutica elegida dependerá de factores como: la edad del paciente, su situación clínica, comorbilidades, la localización de los cálculos, el tamaño de los mismos y la existencia y situación de la fístula[5].
El íleo biliar es una causa infrecuente de obstrucción intestinal que suele afectar a personas de edad avanzada. Cursa con un cuadro de obstrucción intestinal y su diagnóstico suele realizarse mediante una prueba de imagen, normalmente la TAC, y cuyo tratamiento definitivo puede ser tanto endoscópico como quirúrgico, presentando el paciente generalmente una buena evolución.
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