CITA ESTE TRABAJO
Cabello Fernández A, Jimeno Maté C, Correia Varela A, Vázquez Morón JM, Bejarano García A. Sífilis rectal. RAPD Online. 2018;41(5):246-48.
Introducción
La sífilis, también denominada lúes, es una enfermedad de transmisión sexual cuyo agente causal es Treponema pallidum. El reservorio es exclusivamente humano. La fuente de infección son los exudados de las lesiones de la piel y mucosas de las personas infectadas. También la saliva, el semen, la sangre y las secreciones vaginales. El mecanismo de transmisión es fundamentalmente por contacto directo con las lesiones durante las relaciones sexuales. El período de incubación es de dos a cuatro semanas, aunque se han descrito periodos de incubación entre nueve a noventa días. La enfermedad es contagiosa en la fase primaria y secundaria.
Caso clínico
Varón de 41 años sin antecedentes personales de interés, que consulta en Urgencias por cuadro de dos semanas de evolución de tres a cuatro deposiciones diarreicas diarias sin productos patológicos postprandiales sin dolor abdominal asociado. Además tumoración a nivel inguinal izquierda dolorosa de cronología similar.
Lo único a destacar es que se trata de un varón homosexual pasivo con pareja estable desde hace ocho años, pero que mantiene relaciones extraconyugales sin protección con otros individuos.
A la exploración llama la atención una adenopatía a nivel de fosa ilíaca izquierda dolorosa a la palpación, rodadera, no adherida a planos profundos de >1 cm de diámetro. A nivel cervical y submandibular se palpan otras adenopatías similares, no dolorosas a la palpación. Resto de la exploración normal.gmentos venosos afectados. El paciente permanece asintomático.
En la analítica destaca ligera trombocitosis. Se solicita ecografía / TAC pélvicos, en el que se visualizan múltiples adenopatías inguinales e iliacas externas, la mayor de ella de 3 cm, así como mesorrectales. Engrosamiento mural circunferencial del recto inferior que se extiende hasta región anal y edema de la grasa mesorrectal. Diagnóstico diferencial: proctitis/neoplasia rectal. Ingresa en planta. TAC cuello/tórax sin evidencia de enfermedad metastásica.
En la endoscopia digestiva baja se aprecia lesión rectal en contacto con esfínter anal, con una placa que ocupa 5 cm, nodular, de la que se toman muestras para estudio histológico (Figura 1).
Serología infecciosa: RPR 1/32, Ac Treponema pallidum IgM positivo. Compatible con sífilis aguda.
Estudio anatomopatológico de lesión rectal: escasos fragmentos de mucosa de intestino grueso con inflamación inespecífica junto con abundante tejido fibrinoleucocitario y de granulación correspondientes a úlcera (Figura 2).
Discusión
Las manifestaciones gastrointestinales de las infecciones de transmisión sexual (ITS) son comunes, aunque no siempre se reconocen fácilmente. La proctitis, o inflamación del recto, tiene varias causas infecciosas y no infecciosas, siendo los patógenos infecciosos típicamente sexualmente adquiridos. La clamidia, la gonorrea, el virus del herpes simple y la sífilis están entre las ITS que pueden causar enfermedad anorrectal[2].
La sintomatología de muchas de estas infecciones puede imitar otras condiciones y puede plantear dificultades de diagnóstico.
La sífilis es una enfermedad de transmisión sexual producida por la espiroqueta Treponema pallidum. Las manifestaciones de esta enfermedad son muy variables, con diferentes etapas que se producen con el tiempo si la infección no es tratada. Muchos individuos permanecen asintomáticos de por vida.
La sífilis temprana comprende la sífilis 1ª, 2ª y latente temprana[3]. Las manifestaciones clínicas se desarrollan de semanas a meses tras el contagio. La sífilis 1ª es el conocido chancro sifilítico. Tras semanas-meses del desarrollo del chancro, aproximadamente un 25% de individuos con infección no tratada desarrolla enfermedad sistémica (sífilis 2ª). Otros presentan enfermedad sistémica sin antecedentes de chancro. La sífilis 2ª puede producir gran variedad de síntomas. Síntomas generalizados (síndrome constitucional, adenopatías, etc.), hallazgos dermatológicos (rash, alopecia, etc.), cuadros gastrointestinales (hepatitis, anormalidades gastrointestinales, etc.), anormalidades músculo-esqueléticas, renales, oculares, neurológicas etc.
Cuando los pacientes no son tratados en las primeras etapas de la sífilis, ésta puede progresar a una enfermedad latente tardía (asintomática) o desarrollar complicaciones mayores (sífilis 3ª). Las manifestaciones clínicas pueden aparecer de los 1-30 años tras la infección primaria e involucrar gran cantidad de tejidos, cardiovascular, goma, neurosífilis.
En el caso de nuestro paciente, éste presentaba datos de sífilis temprana, como síndrome poliadenopático y lesión a nivel del tracto gastrointestinal inferior, como era una lesión ulcerada e infiltrante a nivel de recto (diagnóstico diferencial con linfoma)[4].
El diagnóstico se basa en test serológicos, existiendo pruebas treponémicas (FTA-ABS, MHA-TP, etc., específicas, confirmatorias) y pruebas no treponémicas (RPR, VDRL, TRUST: inespecíficas, screening y respuesta al tratamiento), siendo el uso de una sola de ellas insuficiente para el diagnóstico, ya que pueden incurrir en falsos positivos y falsos negativos (inmunosupresión avanzada, enfermedad temprana). Existen otras pruebas para el diagnóstico definitivo, como la visualización de la espiroqueta en la lesión con microscopia de campo oscuro, no disponible en muchos centros y con baja rentabilidad[5].
El screening de infección debe realizarse en individuos sintomáticos (úlcera genital indolora, erupción macular/papular simétrica en tronco y extremidades, otros signos/síntomas menos específicos), en embarazadas y en individuos asintomáticos con factores de riesgo de infección, tales como tener una pareja sexual con sífilis temprana, hombres homosexuales, pacientes VIH, conductas sexuales de alto riesgo, antecedentes de encarcelamiento o trabajo sexual comercial.
En el caso de nuestro paciente tanto las pruebas treponémicas como las no treponémicas fueron positivas, por lo que el diagnóstico fue proctitis luética. Se administró dosis única de penicilina G benzatina 2.400.000 UI intramuscular. Fue revisado al mes en consultas, estando el paciente asintomático[6].
