Divertículos medioesofágicos: de incidentaloma esofágico a causa poco habitual de disfagia

Caso clínico

Paciente de 82 años que consulta por dolor abdominal en hipocondrio derecho y vómitos. Tras anamnesis y realización de pruebas complementarias la paciente ingresa con diagnóstico de pancreatitis aguda. Durante el ingreso, a pesar de mejoría de clínica y analítica del cuadro inicial, refiere escasa ingesta oral con náuseas persistentes, por lo que se solicita tránsito esófago-gastro-duodenal con doble contraste con hallazgo de marcada dismotilidad de predominio hipotónico con retraso de la evacuación del material de contraste, múltiples divertículos esofágicos de aspecto no complicado, pequeña hernia de hiato por deslizamiento y marcado reflujo gastroesofágico espontáneo (Figuras 1 y 2).

Figura 1

Imagen de tránsito esófago-gastro-duodenal con doble contraste en que se objetivan múltiples divertículos medioesofágicos

Figura 2

Imagen de tránsito esófago-gastro-duodenal con doble contraste en que se objetivan múltiples divertículos medioesofágicos.

Los divertículos esofágicos son evaginaciones de la pared esofágica, como bolsas ciegas, que comunican con la luz esofágica. Es una patología infrecuente, con una prevalencia de 0,06-4%[1],[2]. Puede ser congénitos o, habitualmente, adquiridos. Según la pared del divertículo, se clasifican en verdaderos, cuando la pared tiene todas las capas de la pared esofágica; o falsos, cuando solo tienen mucosa y submucosa. La edad de diagnóstico más frecuente es 60-70 años[1].

Los divertículos esofágicos se pueden producir por dos mecanismos fisiopatológicos: tracción y pulsión. Los divertículos por tracción se deben a un proceso inflamatorio en el mediastino que afecta al esófago. Los divertículos por pulsión se deben a un trastorno de la motilidad esofágica[2].

Según la localización, pueden ser proximales (divertículo de Zenker), medioesofágicos o distales (epifrénico)[1],[2]. Los más frecuentes son los divertículos faringoesofágicos de Zenker[3]. Los divertículos medioesofágicos se desarrollan en el tercio medio del esófago, fundamentalmente a nivel de la bifurcación traqueal o en la unión de los tercios medio y distal esofágicos. En raras ocasiones se han descrito en niños, son más frecuentes en adultos, aunque también poco prevalentes[3].

Los divertículos medioesofágicos, como los presentados por la paciente del caso clínico, inicialmente se consideraba que se debían a tracción por presencia de inflamación periesofágica, en el contexto de enfermedades como tuberculosis y sarcoidosis. Se atribuyen a la adhesión entre la zona de inflamación y el esófago, formándose como consecuencia el divertículo. Sin embargo, actualmente se piensa que, aunque pueden aparecer divertículos por tracción, la mayoría se deben a algún tipo de trastorno de la motilidad esofágica. El aumento de presión intraluminal por la dismotilidad podría causar la evaginación de la pared esofágica en zonas de debilidad[3]. Se sabe que el 90% de los divertículos medioesofágicos asocia algún tipo de trastorno motor, pero se desconoce si el trastorno motor asociado a los divertículos medioesofágicos es primario o secundario a la presencia del mismo[2].

Los divertículos medioesofágicos suelen ser únicos, pero se han descrito algunos casos de divertículos múltiples, como el del caso presentado[3].

Habitualmente son asintomáticos. Solo el 25% de los pacientes presentan clínica, y lo más normal es disfagia como consecuencia del tamaño del divertículo y el trastorno motor asociado. Otros síntomas que se pueden producir son reflujo, pirosis, pérdida de peso, tos crónica o dolor torácico. También se pueden complicar con ulceración y sangrado, pero es poco frecuente. Los divertículos esofágicos, y fundamentalmente los localizados en esófago medio, son potencialmente graves, ya que se puede producir aspiración de contenido gástrico[1]-[3].

Dado que suelen ser asintomáticos, el diagnóstico es habitualmente accidental[2],[3]. Para el diagnóstico suele ser suficiente con tránsito baritado, aunque también se objetivan con otras pruebas radiológicas o endoscópicas[1],[3]. El tratamiento de elección es la resección quirúrgica, pero solo cuando los divertículos esofágicos producen clínica[1].