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RAPD 2019
VOL 42
N2 Marzo - Abril 2019

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196
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Datos de la publicación


Técnicas diagnósticas en el estreñimiento crónico del adulto. Enfoque práctico.

Diagnostic techniques in chronic adult constipation. Practical approach.


Resumen

El estreñimiento crónico es una patología frecuente en nuestro medio y con repercusión en la calidad de vida de los pacientes que lo padecen. En la práctica clínica, si se cumplen los criterios diagnósticos vigentes, criterios de Roma IV, y se descarta que estemos ante un estreñimiento secundario a patología orgánica o que sea un posible efecto secundario de un tratamiento habitual, podemos asumir que estamos ante un cuadro de estreñimiento crónico funcional y, directamente, iniciar tratamiento del mismo. A los pacientes que no respondan al tratamiento se les puede realizar un estudio funcional con la finalidad de poder recomendar un tratamiento específico. Habitualmente se usan cuatro exploraciones diagnósticas fundamentales que son el test de expulsión del balón, la manometría anorrectal, la defecografía y el tiempo de tránsito colónico.

Palabras clave: estreñimiento crónico funcional, manometría anorrectal, defecografía, tiempo de tránsito colónico.

Abstract

Chronic constipation is a frequent pathology in our environment and with an impact on the quality of life of patients who suffer from it. In clinical practice, if the current diagnostic criteria are met, the criteria of Rome IV, and an organic pathology or a possible side effect of a usual treatment are discarded, we could accept that it is a functional chronic constipation and, directly, start the treatment of it. Patients who do not respond to treatment can be performed a functional study in order to recommend a specific treatment. Usually, four diagnostic tests are used, which are the balloon expulsion test, anorectal manometry, defecography and colonic transit time.

Keywords: functional chronic constipation, anorectal manometry, defecography, colonic transit time.


CORRESPONDENCIA

Inmaculada Santaella Leiva

Hospital Universitario Regional de Málaga

029010 Málaga

inmasantaella@gmail.com

CITA ESTE TRABAJO

Flores Moreno H, Santaella Leiva I, Méndez Sánchez MI. Técnicas diagnósticas en el estreñimiento crónico del adulto. Enfoque práctico. RAPD Online. 2019;42(2):62-70.

Introducción

El estreñimiento crónico es un trastorno frecuente con repercusión en la calidad de vida de los pacientes que lo padecen así como en el gasto sanitario que origina. Las estimaciones en la prevalencia son muy variables según la población estudiada y los criterios diagnósticos usados, siendo mayor cuando hablamos de estreñimiento autodefinido. En los estudios realizados en España, la prevalencia está entre el 14% y el 30%[1]-[3].

El estreñimiento crónico consiste en una disminución en la frecuencia evacuatoria de las heces demasiado duras o difíciles de expulsar[4]. En la mayoría de los casos no tiene causa orgánica, por lo que estaremos ante un estreñimiento funcional (EF). Cuando éste se asocia a dolor abdominal recurrente, hinchazón y distensión abdominal hablamos de síndrome de intestino irritable con estreñimiento (SII-E). En la práctica clínica, el EF y el SII-E pueden ser muy parecidos e incluso difíciles de distinguir, siendo el dolor abdominal el síntoma clave diferencial, debiendo entender estos dos trastornos como un espectro en el que en un extremo estarían los pacientes con dolor abdominal muy importante junto con estreñimiento y en el otro, los pacientes con estreñimiento sin dolor; en la práctica, la mayoría de casos están en un lugar intermedio[5].

El diagnóstico clínico del estreñimiento funcional y de los trastornos funcionales de la defecación, se ha establecido en los denominados criterios de Roma, criterios revisados y modificados de forma periódica, siendo actualmente vigentes los criterios de Roma IV[5] (Tabla 1).

Tabla 1

Criterios de Roma IV para el diagnóstico de estreñimiento funcional (EF).

1. Presencia de dos o más de los siguientes criterios:
- Esfuerzo excesivo al menos en el 25% de las deposiciones.
- Heces duras al menos en el 25% de las deposiciones (tipo 1-2 Bristol).
- Sensación de evacuación incompleta al menos en el 25% de las deposiciones.
- Sensación de obstrucción o bloqueo anorrectal al menos en el 25% de las deposiciones.
- Maniobras manuales para facilitar la defecación al menos en el 25% de las deposiciones.
- Menos de tres deposiciones espontáneas completas a la semana.
2. La presencia de heces líquidas es rara sin el uso de laxantes.
3. No deben existir criterios suficientes para el diagnóstico de síndrome del intestino irritables.

[i] * Los criterios deben cumplirse al menos durante los últimos tres meses y los síntomas deben haberse iniciado como mínimo seis meses antes.

Evaluación diagnóstica en la práctica

Como en toda la patología funcional, cuando estamos ante un paciente que consulta por un cuadro de estreñimiento crónico, lo primero que debemos investigar es si se trata, realmente, de una patología funcional o podemos estar ante un trastorno orgánico. Debemos indagar sobre la existencia de signos o síntomas de alarma (sangre en heces, pérdida de peso, anemia, antecedentes familiares de cáncer de colon o enfermedad inflamatoria intestinal, inicio agudo en mayores de 50 años, etc.) ya que estos pacientes se beneficiarían de la realización de pruebas diagnósticas, principalmente de la realización de una colonoscopia[6].

La historia clínica y la exploración física tienen aquí una especial relevancia[7]. Con la historia clínica evaluaremos si se cumplen los criterios diagnóstico de Roma IV, preguntando al paciente por el inicio de los síntomas, el tiempo de evolución de los mismos, la forma y características de las heces. Muy útil nos será la escala de Bristol[8],[9] (Figura 1) con el fin de caracterizar la consistencia de las heces. En principio, los pacientes que cumplan criterios diagnósticos de trastorno funcional, y no tengan datos de alarma, no necesitarían de la realización de otras exploraciones para ser diagnosticados[7].

Figura 1

Escala de Bristol.

imagenes/rev2_fig1.jpg

Debemos preguntar sobre antecedentes familiares y personales, principalmente quirúrgicos y ginecológicos como los partos. Habrá que investigar acerca de la existencia de dolor abdominal o anal, tenesmo y urgencia defecatoria, incontinencia fecal, la necesidad de un esfuerzo prolongado o de la realización de digitaciones que nos podrían orientar hacia la existencia de una disinergia defecatoria, o por el contrario la ausencia de deseo defecatorio o la presencia de heces muy secas que nos harían pensar en una inercia colónica[10].

Existen muchas causas de estreñimiento, intestinales y extraintestinales, recogidas en la Tabla 2, y que, en el caso de que una o varias de estas causas, estén presentes, nos harían estar ante un estreñimiento secundario.

Tabla 2

Trastornos secundarios responsables del estreñimiento.

Intestinales
Estenosis intestinalesTumores extra o intraluminales, vólvulo crónico, hernias, bridas, adherencias, estenosis inflamatorias o quirúrgicas, endometriosis, colitis isquémicas, causas infecciosas (TBC, sífilis, linfogranuloma venéreo).
Estenosis rectales y del canal analTumores, rectocele, prolapso rectal, proctitis ulcerosa o rádica, estenosis rectales quirúrgicas o inflamatorias, fisura o absceso anal, hemorroides complicadas, prolapso mucoso, estenosis anales congénitas o inflamatorias.
Lesiones neuromusculares del colonEsclerosis sistémica, dermatomiositis, amiloidosis, distrofia miotónica, miopatía visceral familiar, distrofia muscular de Duchenne.
Extraintestinales
Alteraciones metabólicas y endocrinasDiabetes, hipotiroidismo, insuficiencia renal crónica, hiperparatiroidismo, hipercalcemia, hipopotasemia, porfiria.
Alteraciones neurológicas y psiquiátricaParkinson, accidente vascular cerebral, esclerosis múltiple, traumatismo medular, tumores de la cola de caballo, mielomeningocele, tumores cerebrales, síndrome de Shy-Drager, tabes dorsal, megacolon agangliónico congénito (enfermedad de Hirschsprung), hipo o hiperganglionosis, ganglioneuromatosis, enfermedad de Chagas, pseudobstrucción intestinal crónica, anorexia nerviosa

Es importante, además, conocer todo el tratamiento que tome el paciente, ya que los fármacos son causa muy frecuente de estreñimiento en nuestro medio. Muy frecuentemente los analgésicos, opiáceos[11], AINES y anticolinérgicos. También hay que tener en cuenta e interrogar al paciente sobre los fármacos de venta libre en las farmacias. En la Tabla 3 se resumen los fármacos más frecuentemente implicados.

Tabla 3

Fármacos asociados con estreñimiento.

AnalgésicosOpioides mayores: morfina, metadona, fentanilo.
Opioides menores: codeína, tramadol.
Aines
AntidepresivosTricíclicos: amitriptilina, clomipramina, doxepina, imipramina.
Heterocíclicos: venlafaxina.
Inhibidores de la monoaminoxidasa.
AntipsicóticosTípicos: clorpromacina, levomepromacina, haloperidol, sulpirida, tiaprida.
Atípicos: clozapina, olanzapina.
Antihistamínicos anti H-1Difenhidramina.
Antidiabéticos oralesSulfunilureas: glibencepina, glicazida.
AnticonvulsivantesCarbamacepina.
AntihipertensivosBloqueadores de los canales de calcio: verapamilo.
Beta bloqueantes de acción central: clonidina, metildopa.
IECAs: captopril, enalapril.
Diuréticos: clortalidona, furosemida.
AntiarrítmicosAmiodarona.
EspasmolíticosAnticolinérgicos: atropina, escopolamina, etc.
HipolipemiantesInhibidores de la HMG-CoA reductasa: atorvastatina, simvastatina.
Quelantes de las sales biliaresColestiramina, colestipol.
AdrenérgicosEfedrina, terbutalina.
BifosfonatoAc. Alendrónico.

La exploración física debe incluir una exploración abdominal, pidiendo al paciente que realice compresión abdominal mientras se realiza una palpación bimanual del abdomen, intentando reproducir el dolor si lo hubiese, o descartar la presencia de masas o visceromegalias. Se debe realizar una exploración perineal, comenzando por la inspección de la zona y descartando la presencia de cicatrices, fisuras, fístulas, hemorroides, etc. La realización de un tacto rectal, tanto en reposo como simulando la maniobra de la defecación, nos da información acerca del tono del esfínter, ocupación de la ampolla rectal, la presencia de estenosis, masas, rectocele, rectificación del ángulo rectoanal, etc[12]. También se comprueba la presencia del reflejo cutáneo perineal con la contracción del esfínter anal externo, cuya ausencia puede indicar patología del nervio sacro, además de examinar el esfuerzo del pujo y el descenso fisiológico del periné[13].

En cuanto a las exploraciones complementarias, como ya se ha comentado, no existe evidencia para apoyar su realización de rutina[14]. En ausencia de criterios de alarma, un hemograma y parámetros bioquímicos como reactantes de fase aguda serían suficientes. En casos, en los que la sospecha clínica lo justifique, se pueden indicar otros estudios analíticos, hormonas tiroideas, perfil bioquímico completo, etc. La realización de alguna prueba de imagen, dependerá del criterio médico, una vez realizada la historia clínica y exploración física, si su sospecha diagnóstica así lo justifica. El enema opaco es especialmente útil para el diagnóstico de megacolon o megarrecto y en pacientes con sospecha de enfermedad de Hirschsprung, ya que se objetiva muy bien el segmento agangliónico.

En cuanto a la colonoscopia, varios estudios demuestran que la rentabilidad de esta exploración en pacientes que tienen como único síntoma el estreñimiento, sin datos de alarma ni factores de riesgo, es similar a la población general asintomática[15],[16].

Por tanto, el realizar exploraciones diagnósticas que avalen el diagnóstico de estreñimiento funcional dependerá del grado de incertidumbre que clínico y paciente estén dispuestos a asumir[17].

Una vez llegados a este punto, si hemos descartado que existan signos de enfermedad orgánica que justifique el estreñimiento y la toma de fármacos potencialmente causantes, únicamente cumpliendo los criterios de Roma podemos iniciar tratamiento del estreñimiento y asumir que estamos ante un estreñimiento crónico funcional. El Algoritmo 1 resume la aproximación diagnóstica en los pacientes con estreñimiento crónico y la actitud terapéutica inicial, en los pacientes en los que se ha excluido la existencia de un estreñimiento secundario.

Algoritmo 1

Aproximación diagnóstica en los pacientes con estreñimiento crónico y actitud terapéutica inicial.

imagenes/rev2_algoritmo1.jpg

Como tratamiento, inicialmente, insistiremos en cambios sobre el estilo de vida y medidas higiénico-dietéticas[7] (dieta, ejercicio físico moderado, hidratación abundante, etc). A veces, con esto es suficiente. En caso de que sea necesario se puede recomendar iniciar tratamiento con laxantes, empezando por laxantes formadores de masa y/o laxantes osmóticos, cambiando uno por otro si el paciente ya tomaba uno de ellos previamente o añadiendo el que no tomase. La relación médico-paciente establecida durante la visita médica es fundamental, como en toda la patología funcional.

Si la respuesta no fuese favorable y tras descartar cualquier situación que pudiese conducir a un estreñimiento secundario, podríamos considerar que estamos ante un paciente con estreñimiento crónico refractario y es, en este momento, cuándo estaría indicado derivar al paciente a un centro donde se pueda realizar un estudio funcional específico. Las exploraciones utilizadas habitualmente para ello son la manometría anorrectal, el test de expulsión del balón, el tiempo de tránsito colónico y la defecografía. Tras este estudio, podremos clasificar el trastorno en estreñimiento crónico funcional con tránsito normal, estreñimiento crónico funcional con tránsito lento o trastorno defecatorio distal, pudiendo además, estos trastornos, asociarse entre ellos. El conocer la alteración fisiopatológica causante del estreñimiento, nos guiará para instaurar el tratamiento más adecuado.

Técnicas diagnósticas

Una vez que hemos decidido que el paciente se beneficiará de la realización de un estudio funcional, y teniendo en cuenta que el trastorno más frecuente es la disinergia defecatoria, empezaremos el estudio con la realización de un test de expulsión del balón y una manometría anorrectal, sobre todo si además, el paciente presenta sintomatología o datos en la exploración física que así lo haga sospechar: dolor anal, esfuerzo excesivo con la defecación, maniobras digitales o la contracción del músculo puborrectal con la maniobra defecatoria.

Manometría anorrectal

La manometría anorrectal es una técnica que, mediante el registro de los cambios de presión intraluminal en el segmento anorrectal, permite el estudio de la actividad motora colorrectal, tanto en estado de reposo como simulando diferentes situaciones fisiológicas. Permite la valoración de los diferentes parámetros de la sensibilidad y la dinámica del segmento anorrectal[18] y es el método de elección para el estudio funcional cuantitativo y cualitativo de los esfínteres anales y del recto. Tiene la ventaja de que es una prueba poco invasiva y bien tolerada. Además, puede ser usada con fines terapéuticos permitiendo técnicas de rehabilitación anorrectal[19]. Se indica ante la sospecha de un estreñimiento crónico por disfunción anorrectal o disinergia defecatoria, trastorno funcional que afecta al 40% de los pacientes con estreñimiento crónico. En condiciones normales, con la maniobra defecatoria, existe un aumento de la presión intrarrectal, sincronizada con una caída de la presión del esfínter anal, debido a una relajación del músculo puborrectal y del esfínter anal externo. Se desarrolla bajo control voluntario y es una respuesta aprendida. La podemos definir como la incapacidad para llevar a cabo la maniobra defecatoria coordinadamente. Puede estar relacionada a fuerzas de expulsión alteradas, contracción anal paradójica, relajación anal alterada o una combinación de estos. También está indicada su realización para el estudio de la incontinencia fecal, en la enfermedad de Hirschsprung, caracterizada por la ausencia de reflejo rectoanal inhibitorio, las alteraciones sensoriales rectales, ya que un porcentaje elevado de pacientes con estreñimiento crónico funcional resistente a tratamiento presenta alteraciones sensitivas rectales, en las patologías neurológicas y para identificar a los pacientes que se podrían beneficiar del biofeedback anorrectal.

Para realizar una manometría anorrectal, necesitamos un paciente colaborador que pueda cumplir las órdenes que le daremos. Es una exploración sencilla, cómoda y bien tolerada. La única preparación que requiere el paciente es la aplicación de un enema de limpieza. El paciente se colocará sobre una camilla en decúbito lateral izquierdo con las rodillas flexionadas y se va a introducir la sonda de manometría por el ano unos 8-10 cm. La manometría más usada es un sistema de perfusión. La sonda de manometría (Figura 2) presenta varios orificios y se encuentra conectada a un contenedor de agua a alta presión que emite un bajo flujo constante (Figura 3). Cuando la sonda es introducida en el interior del anorrecto, la contracción del mismo sobre la sonda, obstruye la salida de agua, generándose una señal de presión que el ordenador transforma en una señal eléctrica que podemos medir.

Figura 2

Sonda de manometría anorrectal.

imagenes/rev2_fig2.jpg
Figura 3

Equipo de manometría. Sondas de manometría de perfusión. Las sondas se conectan mediante un sistema de resistores, a un contenedor de agua a alta presión desde donde se perfunden.

imagenes/rev2_fig3.jpg

Las sondas de manometría más usadas son de cuatro canales para medir el perfil presivo; realizando la exploración con un balón en el extremo de la sonda, que se va hinchando progresivamente, para medir sensibilidad, reflejos o maniobra defecatoria. Durante la exploración, medimos una serie de parámetros que, a continuación, se van a detallar[20]. Contamos con valores de referencia de los mismos, pero estos valores van a variar según la edad, el sexo y la metodología de la medición, siendo esta variabilidad la mayor debilidad de esta exploración. En la Tabla 4 se muestran algunos de los valores de referencia más usados.

Tabla 4

Criterios de Roma IV para el diagnóstico de estreñimiento funcional (EF).

Manometría AnorrectalLongitud Canal (cm)Presión Reposo (mmHg)Máxima Concentracción Voluntaria (mmHg)Umbral Sensitivo (cc)
HombresMujeresHombresMujeresHombresMujeresTODOS
Mínguez M3,4±0,62,9±0,388±2871±15226±75139±3023±9
Ciriza C3,7±0,53,8±0,697±3187±16216±71172±4422±7
Rao S4 (3,8-4,2)3,6 (3,4-3,8)72 (64-80)65 (56-4)195 (175-211)143 (124-162)20

Parámetros:

- Longitud presiva del canal anal: es la distancia en centímetros que existe entre el punto donde aumenta la presión, con respecto a la registrada en ampolla rectal, considerada ésta como presión basal, y el punto donde la presión desciende bruscamente y se registra la presión atmosférica.

- Presión anal de reposo: presión basal del canal anal que es uno de los principales mecanismos implicados en evitar fenómenos de escape (Figura 4).

Figura 4

Perfil presivo anal normal.

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- Máxima contracción voluntaria: presión mayor alcanzada en el canal anal cuando el paciente realiza una maniobra de cierre voluntario del ano para mantener la continencia. Depende fundamentalmente del EAE (Figura 5).

Figura 5

Contracción voluntaria anal.

imagenes/rev2_fig5.jpg

- Umbral sensitivo defecatorio: Volumen de distensión a partir del cual el paciente percibe cierta sensación de ocupación, generalmente 20-30 cc.

- Máximo volumen tolerado: volumen intrarrectal a partir del cual el paciente percibe una sensación de dolor y de necesidad de defecar.

- Elasticidad rectal: mide la capacidad del recto para distenderse permitiendo la acomodación de las heces. La sensibilidad rectal es un mecanismo muy importante en la fisiopatología del estreñimiento ya que se estima que un 60% de los pacientes con estreñimiento tienen hiposensibilidad rectal.

- Reflejo rectoanal inhibitorio: descenso de la presión de reposo del canal anal en respuesta a la distensión de la ampolla rectal. Su presencia indica integridad del plexo mientérico y su ausencia sugiere Enfermedad de Hirschsprung (Figura 6).

Figura 6

Reflejo recto-anal inhibitorio.

imagenes/rev2_fig6.jpg

- Reflejo tusígeno o maniobra de Valsalva: aumento de presión intraabdominal que se acompaña de contracción de la musculatura esfinteriana estriada, desencadenado por un mecanismo reflejo espinal.

- Maniobra defecatoria: aumento de la presión intrarrectal como consecuencia de la compresión abdominal, descenso perineal y relajación anal. La presión rectal debe de aumentar unos 45 mmHg respecto a la basal.

Las imágenes que se muestran son realizadas con manometría anorrectal convencional. Se pueden ver los espacios sin información que existen entre los distintos canales de la sonda. (Figuras 4 y 5). Para obviar este problema, contamos ya con una sistema de manometría de alta resolución, en la que existe un incremento en el número de canales de la sonda y además, se ha desarrollado un software que permite la representación de la gráfica de presiones en forma de mapa topográfico o contorno isobárico, dando una representación espacio-temporal continua, debido a que los sensores se encuentran muy próximos entre sí[21]. Como ventajas sobre la técnica convencional, con la alta resolución, tendremos una mayor información, la técnica es más intuitiva y más fácil de realizar en un menor tiempo, aunque más cara (Figuras 6-8).

Figura 7

Perfil presivo visto con manometría convencional (arriba) y con alta resolución (abajo).

imagenes/rev2_fig7.jpg
Figura 8

Patrón de maniobra defecatoria normal visto con alta resolución y con manometría convencional.

imagenes/rev2_fig8.jpg

El sistema de manometría descrito hasta ahora es un sistema de perfusión, como ya se ha comentado. Pero también, existen otro tipo de sondas en "estado sólido" que contienen los transductores de presión incorporados en la sonda. Tienen la ventaja de que se evitan las obstrucciones de la sonda por detritus, que son frecuentes en las sondas de perfusión, pero también son más frágiles y tienen un mayor coste. Existen, además, otros sistemas basados en el uso de microbalones inflados con agua o aire que tienen, actualmente, un uso más restringido. El desarrollo tecnológico ha llegado hasta la creación de una manometría de alta definición[22] , en la que la sonda presenta 256 sensores radiales y que permite la reconstrucción topográfica del canal anal de forma similar a la ecografía endoanal, pero con un estudio más completo, también funcional como se muestra en la Figura 9.

Figura 9

Imagen de manometría de alta definición.

imagenes/rev2_fig9.jpg

Como conclusión, la manometría anorrectal, en cualquiera de sus modalidades, es el método preferido para evaluar la funcionalidad del esfínter anorrectal e, incluso, la sensibilidad rectal. Esto ha permitido que a través de esta prueba se realice terapia de biorretroalimentación. La manometría anorrectal de alta resolución y de alta definición, proveen mayor detalle topográfico del esfínter anal, pero su utilidad clínica y el coste/beneficio deben evaluarse con nuevos estudios y utilizando probablemente nuevos criterios diagnósticos.

Test de expulsión del balón

El test de expulsión del balón es una técnica que muestra la habilidad del paciente para defecar. Está indicado cuando se sospeche que el estreñimiento está causado por una alteración de la defecación, cuantifica el tiempo requerido para la expulsión de un balón inflado con 100 cc de agua tibia. Se considera normal la expulsión del mismo en menos de dos minutos en situación de intimidad. Una prueba normal puede excluir la disinergia y una patológica sugiere disinergia. En la defecación disinérgica, la expulsión está prolongada y los pacientes típicos requieren la extracción manual del globo.

Si estamos ante un paciente con estreñimiento crónico, al que le hemos realizado una manometría anorrectal y un test de expulsión del balón, mostrando ambas exploraciones un resultado patológico, podemos diagnosticar al paciente de Disfunción Defecatoria y comenzar tratamiento específico con técnicas de biofeedback. Si el paciente no mejora con el mismo o si ambas exploraciones han mostrado un resultado discordante y nosotros seguimos sospechando la existencia de una defecación obstructiva, está indicada la realización de una defecografía (Algoritmo 2).

Algoritmo 2

Estudio funcional del estreñimiento crónico.

imagenes/rev2_algoritmo2.jpg
Defecografía

La defecografía es una técnica radiológica que permite determinar los cambios morfológicos y funcionales de recto y ano, así como los movimientos del suelo pélvico durante la defecación. Nos permite confirmar la presencia de una relajación esfinteriana inadecuada en la fase expulsiva[23]. La principal indicación es en pacientes con un trastorno de la defecación en los que se sospecha la existencia de alteraciones anatómicas de relevancia clínica (rectocele, enterocele o intususcepción como causa del mismo), cuando los estudios realizados previamente son discordantes o tras un diagnóstico inicial de defecación disinérgica, si no hay respuesta al tratamiento específico con biofeedback. Se realiza con radioscopia o resonancia nuclear magnética:[24] - Radioscopia: el paciente debe ingerir un contraste que sirve para visualizar el intestino delgado y se administra bario con sonda rectal. Las imágenes se obtienen con una proyección lateral y el paciente sentado en una silla radiotransparente con un orificio central. Se realizan en situación de reposo, contracción voluntaria del esfínter anal y esfuerzo defecatorio. Se analiza la anatomía pélvica y diferentes parámetros de valoración de la función anorrectal. El principal problema de esta exploración es la presencia de falsos positivos, dado que la situación para la defecación no es la ideal para el paciente. Resonancia magnética: esta técnica tiene mejor definición de los tejidos blandos que rodean a la región rectal, analiza la anatomía del suelo pélvico y valora la función anorrectal. Se realiza con el paciente en supino o con una RM abierta y el paciente sentado. Además tiene como ventaja que carece de radiación ionizante.

Con la defecografía, podremos confirmar la existencia de una relajación patológica del ano o del suelo pélvico durante la defecación y comenzar tratamiento mediante biofeedback, como ya se ha comentado. En otras ocasiones, podremos diagnosticar la existencia de anomalías estructurales (rectocele, enterocele, invaginación, etc.) que tengan significación en la clínica del paciente, y que pudiese beneficiarse de un tratamiento específico (Algoritmo 3).

Algoritmo 3

Algoritmo diagnóstico en estreñimiento funcional de pacientes evaluados con defecografía.

imagenes/rev2_algoritmo3.jpg

Si continuamos sin haber llegado a un diagnóstico o el tratamiento realizado, en general biofeedback, no ha dado resultado, realizaremos un tiempo de tránsito colónico.

Tiempo de tránsito colónico

El tiempo de tránsito colónico (TTC) es el tiempo que emplean las heces para pasar a través del colon. Es una técnica objetiva para medir el tránsito colónico segmentario o global que se basa en medir el tiempo que tarda un material radio-opaco en migrar a través del colon. Existen varios protocolos para su realización, siendo el que vamos a comentar el que nos recomienda el Grupo Español de Motilidad Digestiva (GEMD), así como los valores de referencia propuestos por dicho grupo, a raíz de un estudio multicéntrico español que se realizó en el año 98[25],[26].

Protocolo GEMD: el paciente ingiere dos cápsulas diarias, que contienen 10 marcadores radio-opacos cada una, durante tres días consecutivos, en total 60 marcadores. Se realizarán controles radiológicos a los cuatro, siete y diez días y se realiza un recuento del número total de marcadores en las radiografías efectuadas. Se aplica una fórmula descrita por Arhan, en la que la suma de marcadores se multiplica por 1,2, qué es el cociente obtenido al dividir el intervalo constante de radiografías entre el número total de marcadores ingeridos. Se puede medir el TTC total o segmentario, para lo que se realiza una división de la radiografía en tres segmentos trazando tres líneas desde el centro de la quinta vértebra lumbar: una, que une las apófisis espinosas vertebrales, otra, que se dirija a la salida pélvica derecha y otra, que se proyecta a la espina iliaca antero-superior izquierda (Figura 10).

Figura 10

Radiografía abdominal realizada a los 4, 7 y 10 días que muestra la distribución de los marcadores radio-opacos en paciente con inercia colónica.

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Se considera normal un TTC total de 32 a 72 horas, (el percentil 95 se encuentra en 71,2 horas) y un TT por segmentos de hasta 22 horas en colon derecho y hasta 37 horas en colon izquierdo y recto-sigma. Para esta exploración no se necesita ayunas y durante su realización se recomienda al paciente realizar dieta normal, sin tomar laxantes durante los 7-10 días que dura la prueba. Permite identificar a los pacientes que tienen estreñimiento por un tránsito colónico lento, una vez que hemos descartado los trastornos de la defecación, dado que dichos trastornos pueden producir estreñimiento con TTC lento, como demuestra el hecho de que al resolverlos mediante biofeedback, el TTC se normaliza.

Tras esta exploración, podemos estar ante:

- Estreñimiento con TTC normal: suele haber hiposensibilidad rectal. Es la causa más frecuente de estreñimiento en la población general. Suelen responder bien al tratamiento con suplementos de fibra y laxantes.

- Estreñimiento con TTC lento: como ya se ha comentado, hay que pensar en posibles causas orgánicas de este estreñimiento, dado que alteraciones metabólicas, endocrinas, enfermedades sistémicas o fármacos lo pueden producir. También podríamos estar ante un Estreñimiento con TTC lento primario, la llamada Inercia Colónica. Los pacientes con este trastorno presentan falta de actividad motora después de las comidas, lo que se traduce en menos contracciones peristálticas de gran amplitud en dicho momento, contracciones que son, en gran medida, responsables del tránsito de las heces a través del colon. Histopatológicamente, se ha mostrado alteración en el número de neuronas de los plexos mientéricos, disminución del número de células intersticiales de Cajal y una disminución de la respuesta a la estimulación colinérgica[27]. Afecta fundamentalmente a mujeres jóvenes. La respuesta al tratamiento laxante es variable y es frecuente su empeoramiento con fibra, precisando dosis altas o combinaciones de laxantes de diferentes mecanismos de acción para conseguir el efecto deseado[28].

El TTC también se puede realizar mediante una cápsula inalámbrica "Smart Pill" para la medición del tránsito gastrointestinal[29], detectando cambios en temperatura, pH y presión a lo largo de todo el tubo digestivo, o mediante estudios gammagráficos con administración de radioisótopos[30], pero estas técnicas no han demostrado ventajas sobre el estudio radiológico convencional[7].

Las exploraciones que hemos comentado son complementarias entre sí, siendo su mayor debilidad la existencia de una falta de normalización de las mismas[31]. Todo este proceso diagnóstico va encaminado a la tipificación fisiopatológica del estreñimiento crónico funcional e indicado para pacientes refractarios al tratamiento, con la intención de poder ofrecerles la opción terapéutica más adecuada.

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