CITA ESTE TRABAJO
Díaz Alcázar MM, Martín-Lagos Maldonado A, Ruiz-Escolano E. Hernia de hiato con asas de colon en saco herniario. RAPD Online. 2019;42(2):80-82.
Introducción
Presentamos las imágenes de una paciente que es diagnosticada de hernia de hiato paraesofágica tipo IV.
Caso clínico
Paciente de 73 años en estudio por anemia. Se realiza endoscopia digestiva alta, con hallazgo esofagitis grado A de Los Ángeles y gastritis crónica asociada a infección por Helicobacter pylori. Colonoscopia incompleta por agotamiento del endoscopio, por lo que se solicita enema opaca, que informa de hernia diafragmática de colon transverso con saco herniario de 12x11 cm (Figura 1). Se revisan pruebas complementarias previas de la paciente y se encuentra una radiografía de tórax compatible con hernia diafragmática de un año antes (Figura 2). Se completa estudio con tomografía computarizada toracoabdominal, que objetiva hernia de hiato con paso de contenido graso y algunas asas de colon a cavidad torácica (Figura 3). Se deriva a la paciente para tratamiento quirúrgico.
Discusión
La hernia de hiato se define como el paso de estructuras de estructuras abdominales a través del hiato esofágico del diafragma[1]. Es la hernia diafragmática más frecuente y una de las patologías más habituales del tracto digestivo superior con una prevalencia de 5 casos por 1.000 habitantes. Su incidencia aumenta con la edad, siendo máxima en mujeres de 40-70 años[2].
Se han descrito cuatro tipos de hernia de hiato. El tipo I o hernia por deslizamiento, es la más frecuente (95%). En ella, la unión esófago-gástrica se desplaza hacia el tórax por debilidad de la membrana frenoesofágica, pero el estómago permanece por debajo de la unión gastroesofágica. Las hernias paraesofágicas, tipos II a IV, son hernias verdaderas con un saco herniario y se caracterizan por el ascenso del fundus gástrico. La más frecuente es la tipo III, que representa el 90% de las paraesofágicas. Se asocian a laxitud de los ligamentos gastroesplénico y gastrocólico que habitualmente evitan el desplazamiento del estómago, pero no se sabe si es causa o consecuencia de la hernia.
En la tipo II la unión esófago-gástrica permanece en el abdomen pero el fundus gástrico se desplaza lateral al esófago produciendo estiramiento de la membrana freno-esofágica.
Las hernia tipo III tienen características de las tipo I y II, la unión esófago-gástrica y el fundus gástrico se introducen a través del hiato.
La tipo IV es la más rara, se caracteriza por un gran defecto en la membrana frenoesofágica y la presencia de otra estructura abdominal distinta del estómago, como colon, intestino delgado, bazo, omento o páncreas, en el saco herniario[1]-[6].
Las hernias hiatales paraesofágicas, como la del caso presentado, pueden ser asintomáticas o presentarse con clínica inespecífica, por lo que su diagnóstico es un reto clínico. La sintomatología que puede producir incluye dolor torácico o abdominal, hinchazón postprandial, disfagia, disnea por aumento de la presión intratorácica, náuseas o vómitos, o anemia por lesión de la mucosa prolapsada. Si no se trata se pueden complicar con vólvulo, incarceración o perforación de estómago o intestino, reflujo gastroesofágico grave, hemorragia digestiva por erosión de la mucosa del saco herniario o neumonía recurrente por aspiración[1]-[4],[6],[7].
En una radiografía simple se puede objetivar nivel hidroaéreo retrocardiaco, pero se recomienda la realización de estudio baritado esófago-estómago-duodeno y tomografía computarizada para caracterizar mejor la lesión[1],[6],[7]. El diagnóstico diferencial incluye entidades como quiste mediastínico o acalasia[6].
El tratamiento de elección es quirúrgico, pero su indicación es controvertida. Algunos expertos recomiendan tratamiento quirúrgico electivo aunque el diagnóstico sea incidental, ya que este tipo de hernias tienden a aumentar de tamaño, nunca regresan y la cirugía urgente en caso de complicaciones se asocia con peor pronóstico, aunque pueden recidivar tras la cirugía[1]-[5].
En conclusión, la herniación del colon a través del hiato esofágico del diafragma es un hallazgo infrecuente. Es la hernia de hiato más rara y se caracteriza por un gran defecto en la membrana frenoesofágica. El caso presentado, además, destaca porque en el saco herniario no se incluye estómago.
