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Martínez Herreros Á, Sacristán Terroba B. Una urgencia endoscópica poco frecuente. RAPD Online. 2019;42(1):37-40.
Introducción
El vólvulo de ciego es causa aproximadamente del 1% de las obstrucciones intestinales. Suele presentarse con clínica compatible con obstrucción incluyendo dolor abdominal, náuseas, vómitos y distensión. Es habitual llegar al diagnóstico a través de una prueba radiológica como la radiografía o el TAC. En el manejo es posible realizar una endoscopia de urgencia con el objetivo de lograr la desvolvulación pero el tratamiento definitivo suele ser la cirugía por el alto riesgo de recidiva.
Caso clínico
Mujer de 58 años que ingresó en una clínica de nuestra localidad por distensión y dolor abdominal súbito en cuadrante inferior derecho, de tipo cólico y ausencia de deposición. Como antecedente a destacar presentó en 1977 un politraumatismo por accidente de tráfico que requirió una cirugía abdominal. Además presentaba poliartralgias que paliaba con oxicodona de manera crónica.
A su llegada a Urgencias en el examen físico destacaba: distensión y timpanismo abdominal con peristaltismo aumentado. Se realizó analítica que fue normal y Tc abdomen en el que se describía una importante cantidad de heces en la totalidad del colon con marcada dilatación de ciego y del colon ascendente sin evidencia de causas mecánicas obstructivas, moderada cantidad de líquido libre intraperitoneal. Se decidió ingreso para tratamiento con analgesia y enemas.
48 horas después, la paciente presentó empeoramiento clínico con aumento del dolor y distensión abdominal por lo que se repitieron las pruebas complementarias. En la analítica destacaba Cr 0,92 mg/dL, Proteína C Reactiva 21 mg/L, fibrinógeno 482 mg/dL, con leucocitos normales. La placa simple de abdomen mostró dilatación cecal, niveles hidroaéreos y ausencia de gas en ampolla rectal (Figura 1). Se repitió el TC de abdomen el cual informó de: aumento de la dilatación del marco cólico de predominio derecho que ha progresado respecto a exploración previa, con morfología y disposición volvular. Aumento de la cuantía de líquido libre peritoneal de predominio perihepático y pélvico. Las imágenes están recogidas en las figuras 2 y 3.
Figura 2
Imagen del TC abdominal que muestra dilatación de asas de delgado así como la dilatación de ciego con la clásica imagen en "grano de café".
Figura 3
Imagen del TC abdominal que muestra dilatación de asas de delgado así como la dilatación de ciego con la clásica imagen en "grano de café".
Ante estos hallazgos la paciente fue trasladada a nuestro centro. A su llegada sus constantes vitales fueron: Tª 36,2ºC, FC 74 lpm, TA 118/64 y SaO2 98% basal. Se decidió intentar desvolvulación endoscópica urgente pero no se logró alcanzar el lugar de la torsión. El procedimiento desencadenaba importante dolor en la paciente a pesar de la medicación, por lo que no se prosiguió para evitar iatrogenia. Tras el intento fallido del tratamiento endoscópico se indicó cirugía de urgencia.
Se realizó un abordaje por laparotomía observando enorme dilatación de ciego por volvulación sobre adherencia entre colon transverso derecho y vesícula biliar, colon de gran tamaño y con mesos muy largos sin signos de isquemia (Figura 4). Ante estos hallazgos se realizó desvolvulación, liberación de la adherencia y cecopexia con fijación de ciego a peritoneo parietal. En el postoperatorio la evolución fue favorable sin presentar dolor abdominal y realizando deposición diaria. Se realizaron controles analíticos y radiológicos con franca mejoría. En el seguimiento posterior, no hubo recurrencia de la enfermedad tras haber pasado seis meses de la cirugía.
Discusión
El vólvulo de ciego es causa aproximadamente del 1% de las obstrucciones intestinales. Es la segunda localización más frecuente de los vólvulos colónicos tras los de sigma. Su frecuencia varía en función de la edad y la raza, pero pueden suponer hasta un 20% de los vólvulos de colon[1],[2]. La literatura refiere que, a diferencia del vólvulo de sigma que aparece en personas de edad avanzada con escasa movilidad, el vólvulo de ciego suele aparecer en personas jóvenes, y más frecuentemente en mujeres[3].
Se han descrito dos predisposiciones anatómicas en el vólvulo de ciego: una rotación axial del ciego sobre su propio mesenterio, generalmente en dirección de las agujas del reloj (90%) y un plegado antero-superior del ciego sin rotación axial, lo que se denomina báscula cecal. Ambas están relacionadas con un fallo en la fijación parietal de la región ileocecal durante el desarrollo embrionario. Diversos factores se han asociado a la aparición de vólvulos de ciego como son las adherencias posquirúrgicas, las malformaciones congénitas, tener historia de una colonoscopia previa, traumatismos o el embarazo[4],[5].
Suele presentarse con clínica aguda compatible con obstrucción incluyendo dolor abdominal, náuseas, vómitos y estreñimiento; y en la exploración física observamos un abdomen distendido, timpánico y doloroso a la palpación. Si el cuadro clínico progresa incluso pueden observarse signos de irritación peritoneal sugestivos de isquemia o perforación. Estos hechos condicionarán la morbimortalidad del cuadro clínico la cual será alta si hay presencia de isquemia intestinal[1],[4].
Es habitual llegar al diagnóstico a través de una prueba radiológica como la radiografía o el TAC de abdomen. Este último permite llegar al diagnóstico con un 100% de sensibilidad y una especificidad >90%. Se han descrito algunos signos radiológicos como el "pico de pájaro", estrechamiento progresivo de los dos extremos del segmento de colon torsionado que se unen en el punto de torsión; el "grano de café", vista axial del ciego dilatado lleno de aire y líquido; o el signo del torbellino, imagen que contiene hebras de ciego colapsado, grasa y vasos mesentéricos congestionados con aspecto arremolinado[6].
Otro beneficio del TC es que nos permite detectar signos de gravedad que podrían modificar el manejo terapéutico como sin: el grado de distensión, signos de isquemia, presencia de líquido libre o neumoperitoneo.
En el manejo es posible realizar una endoscopia con el objetivo de lograr la desvolvulación urgente pero el éxito es limitado (sobre el 30%) por lo que el tratamiento definitivo suele ser la cirugía[2]. Existe controversia acerca de la recurrencia de la detorsión laparoscópica y cecopexia, algunas series no la recomiendan y consideran que la colectomía del segmento volvulado es la técnica de elección[6],[7]. La cecopexia es un procedimiento seguro, con baja mortalidad, pero con la desventaja de una tasa de recidiva entre 0% y el 40% según las series[8]. No cabe duda que la resección intestinal está claramente indicada en caso de isquemia. Por otro lado el abordaje laparoscópico puede resultar técnicamente difícil debido a la obstrucción colónica a menudo acompañada de distensión del segmento volvulado y del intestino proximal.
Desde el punto de vista endoscópico, también se ha descrito la colopexia endoscópica como una opción de tratamiento del vólvulo de ciego en pacientes de alto riesgo por ser menos invasiva que la cirugía y no requerir de anestesia general. Sin embargo esta opción tiene sus limitaciones, principalmente en aquellos pacientes tuya torsión no se logra resolver mediante un tratamiento endoscópico, y debe evaluarse su seguridad y eficacia en estudios con mayor número de pacientes[9].
En definitiva, desde el punto de vista digestivo y endoscópico, podemos encontrarnos con dicha urgencia y hemos de individualizar cada caso para decidir si puede ser beneficiosa la colonoscopia para desvolvulación. En el caso que presentamos se decidió realizar endoscopia urgente por el buen estado general de la paciente, su edad joven y con la finalidad de resolver el problema agudo y hacer una cirugía laparoscópica con menor morbilidad en un segundo tiempo. Debido que la endoscopia no fue exitosa se optó por la cecopexia mediante laparotomía.
La baja incidencia del vólvulo intestinal hace que determinar el mejor tratamiento posible sea una tarea difícil y que haya de individualizar cada caso.
