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Self URI: This article is available from https://www.sapd.es/revista/2021/44/2/03
Fecha de recepción: 27 Abril 2020
Fecha de aceptación: 28 Abril 2021
Fecha de publicación: 30 Abril 2021
JM Martín Guerrero
Hospital Universitario de Valme. Sevilla.
C Ortiz Moyano
C Rodríguez Alonso
Juan Manuel Martín Guerrero
Hospital Universitario de Valme
41014 Sevilla
jornadasosuna@gmail.com
Martín Guerrero JM, Ortiz Moyano C, Rodríguez Alonso C. Mucosectomía en Inmersión de agua de una lesión IIa-LSTG homogénea de 25 mm en colon transverso. RAPD Online. 2021;44(2):56-58.
La resección de lesiones planas del colon de más de 20 mm, suponen un reto endoscópico y es fundamental una buena caracterización de dichas lesiones con técnicas avanzadas de imagen o cromoendoscopia para valorar que las lesiones que vayamos a tratar no tengan invasión submucosa profunda lo que invalidaría el tratamiento endoscópico[1]. Se recomienda resección en bloque de lesiones de colon de menos de hasta 20 mm y en recto de hasta 25 mm, si bien según el patrón en cromoendoscopia o técnicas de endoscopia avanzada y la localización de las lesiones, sería correcto desde un punto de vista oncológico hacer resecciones fragmentadas de determinadas lesiones, como las lesiones de extensión lateral de patrón homogéneo, dada la baja probabilidad[2] de que tengan invasión submucosa profunda, que en concreto en este tipo de lesiones en colon derecho es inferior al 1%. La mucosectomía tradicional supone la inyección de una sustancia en la submucosa con objeto de favorecer el atrapamiento de la lesión con asa de polipectomía y la separación de la mucosa con respecto a la capa muscular para disminuir la posibilidad de daño térmico durante la resección[3]. La mucosectomía en inmersión de agua (underwater mucosectomia, UM) tiene varias diferencias respecto a la mucosectomía tradicional, como es la no inyección de sustancias en la submucosa y la realización de la técnica en inmersión de agua lo que hace que la lesión flote en el agua, no se distiende por el aire o el CO2 ni por la inyección submucosa, lo que permite atrapar mejor estas lesiones. También el daño térmico es menor al disipar el agua el calor generado durante por la fuete electroquirúrgica durante la resección[4].
Se expone un caso de una paciente mujer de 73 años con una lesión de 25 mm localizada en colon transverso con morfología IIa, extensión lateral, granular homogénea según la clasificación de Kudo (LST-G), que debido a su extensión era difícil de tratar en bloque con el asa de polipectomía.(Video) El aspecto macroscópico con cromoendoscopia, I-Scan realizada con un colonoscopio de alta definición Pentax EC34-i10L, procesador EPKi-5000, era de lesión benigna con baja probabilidad de invasión profunda (Figura 1). En este no se utilizó capuchón distal, ni marcaje previo de la lesión al estar en una zona con buena maniobrabilidad y visibilidad. No se inyecta ninguna solución submucosa. Se realiza la colonoscopia con bomba de CO2 y al llegar a la lesión se extrae el CO2 y se inunda la zona con bomba de agua OFP2 de Olympus. Mediante esta técnica la lesión flota y se abarca con un asa de polipectomía trenzada de 25 mm, de Olympus (Snaremaster) (Figura 2). Utilizamos electrobisturí ERBE 200S, endocut Q, efecto 2, duración 2, intervalo2. La lesión se reseca en varios fragmentos que se recuperan después con cesta de Roth. Se aprecia una escara sin sangrado al final del procedimiento (Figura 3). El análisis anatomopatológico fue de adenoma tubulovelloso con displasia de bajo grado con resección completa.
TC de abdomen y pelvis con contraste iv, en plano sagital, donde se identifica en ileon distal un cuerpo extraño hiperdenso lineal intraluminal sugerente de espina de pescado (flecha), que se enclava y parece atravesar la pared intestinal, con discreta hiperdensidad de la grasa del meso adyacente (cabeza de flecha). 1B y 1C: TC de abdomen y pelvis con contraste iv, en plano axial, donde se visualiza el cuerpo extraño intraluminal (flecha en B) y los cambios inflamatorios asociados en la grasa del meso adyacente (cabeza de flecha en C).
La lesión flota en el agua gracias al contenido graso de la submucosa, lo que facilita su atrapamiento con el asa sin tener que inyectar en submucosa.
La escara que se produce tras la resección con la mucosectomía en inmersión de agua es menor que en la mucosectomía tradicional por el efecto disipatorio de la corriente en el agua.
Mucosectomía en inmersión de agua de una lesión IIA-LSTG homogénea de 25 mm en colon transverso. Acceso Vídeo
La mucosectomía underwater es una técnica que permite resección mucosa de lesiones en el tubo digestivo aprovechando la flotabilidad de estas lesiones debido al contenido en grasa de la submucosa. En esta técnica no se inyecta soluciones en la submucosa y generalmente se aconseja hacer un marcado del perímetro de las lesiones a tratar porque cuando se está bajo agua se pierde algo las referencias por el efecto lupa del agua. Se debe extraer el aire de la insuflación o el CO2 si se ha utilizado e irrigar con agua hasta sumergir por completo el área donde se encuentra la lesión a tratar. Tampoco se utiliza espasmolíticos, es más se aprovecha el peristaltismo del tubo digestivo para que la lesión entre mejor en el asa de polipectomía abierta. El uso de capuchones aunque no es fundamental también puede ayudar a la resección gracias a que se aumenta el efecto de succión como cuando se utilizan las bandas elásticas en el tratamiento de las varices esofágicas[5]. Se aconseja asimismo utilizar asas con cierta rigidez, preferentemente trenzada. En cuanto al tipo de corriente Binmoeller que publico la primera seria, utiliza corte puro, autocut efecto 5, 80W con vio300D, mientras otros autores utilizan Drycut efecto 5, 60 W. Esta técnica se ha utilizado con buenos resultados en lesiones difíciles de tratar como adenomas serrados, localizaciones en válvula ileocecal, lesiones con afectación o alrededor del orificio apendicular o en recurrencias post resección previa. En comparación con la resección mucosa tradicional se consiguen más resección en bloque, menos recurrencias de las lesiones tratadas[6], En un metaanálisis reciente sobre resultados de esta técnica se destaca un porcentaje de resección completa del 96.36 % con resección en bloque en el 57.07 %, recurrencias del 8,82 % aunque en la serie inicial de Binmoeller solo tuvieron un 1,9% de recurrencias, y no se han reportado casos de perforación[7].
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Klein A, Bourke MJ. Advanced polypectomy and resection techniques. Vol. 25, Gastrointestinal Endoscopy Clinics of North America. 2015.
Bogie RMM, Veldman MHJ, Snijders LARS, Winkens B, Kaltenbach T, Masclee AAM, et al. Endoscopic subtypes of colorectal laterally spreading tumors (LSTs) and the risk of submucosal invasion: A meta-analysis. Endoscopy. 2018;50(3):263–82.
Binmoeller KF, Weilert F, Shah J, Bhat Y, Kane S. “Underwater” EMR without submucosal injection for large sessile colorectal polyps (with video). Gastrointest Endosc [Internet]. 2012 May 1 [cited 2020 Jan 22];75(5):1086–91. Available from: https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0016510711025752
Nett A, Binmoeller K. Underwater Endoscopic Mucosal Resection. 2019 [cited 2020 Jan 27]; Available from: https://doi.org/10.1016/j.giec.2019.05.004
Yamashina T, Uedo N, Akasaka T, Iwatsubo T, Nakatani Y, Akamatsu T, et al. Comparison of Underwater vs Conventional Endoscopic Mucosal Resection of Intermediate-Size Colorectal Polyps. Gastroenterology [Internet]. 2019;157(2):451-461.e2. Available from: https://doi.org/10.1053/j.gastro.2019.04.005
Spadaccini M, Fuccio L, Lamonaca L, Frazzoni L, Maselli R, Di Leo M, et al. Underwater EMR for colorectal lesions: a systematic review with meta-analysis (with video)
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