53 Congreso Anual de la SAPD. Comunicaciones Pósteres. Área Endoscopia

Introducción

Las estenosis esofágicas benignas pueden ser asintomáticas, pero también pueden llegar a producir disfagia incapacitante para los pacientes. Principalmente son secundarias a enfermedad por reflujo gastroesofágico, aunque pueden deberse a otras etiologías.

Presentamos el caso de un paciente con disfagia alta, con sospecha inicial de compresión extrínseca por cartílago tiroides, y diagnóstico posterior de membrana esofágica proximal.

Caso Clínico

Varón de 50 años. Estudio inicial por Otorrinolaringología (ORL) por disfagia alta a sólidos y líquidos, con salivación abundante, tos y reducción de calidad de vida. Se realiza TC cervical donde se observa protrusión de asta superior izquierda de cartílago tiroideo, apuntando a dicha etiología como causa de la disfagia, motivo por el cual se programa para resección del asta izquierda del cartílago tiroides.

Dos meses tras la intervención, el paciente persiste con disfagia a sólidos y líquidos, solo pudiendo ingerir batidos, motivo por el que requirió ingreso hospitalario para reestablecer nutrición y reiniciar estudio. En la exploración otorrinolaringológica se evidencia laringe con retención abundante de saliva en ambos senos piriformes sin otros hallazgos, por lo que se remite a Digestivo para completar estudio.

Se realiza una primera endoscopia digestiva alta (EDA) donde se observa una estenosis puntiforme en boca de Killiam, infranqueable con endoscopio convencional y que no se consigue sobrepasar con guía metálica a ciegas para dilatación con balón. Se programa para nueva EDA con control radiológico, consiguiendo tras múltiples intentos sobrepasar la estenosis con guía con control radiológico. Posteriormente se dilata con balón hidroneumático hasta 10-11-12 mm (3-5-8 atm) con control radiológico y endoscópico. Tras la dilatación, se deja posicionada guía, extrae endoscopio convencional e introduce nasoendoscopio a través de la guía, consiguiendo sobrepasar lo que parece una membrana situada a 15 cms de arcada dentaria, que se ha desgarrado tras la dilatación, visualizando una luz esofágica de 8-10 mm. Tras la dilatación endoscópica, el paciente tolera dieta líquida y sólidos triturados al alta, programándose revisión endoscópica en 4 semanas.

Figura 1

Control radiológico donde se visualiza guía radioopaca sobrepasando estenosis, progresada hacia esófago

Figura 2

Dilatación endoscópica con balón hidroneumático, control radiológico

Figura 3

Dilatación endoscópica con balón hidroneumático, control endoscópico

Discusión

Las membranas esofágicas suelen localizarse en esófago proximal anterior y ser congénitas, aunque también pueden deberse a síndrome de Plummer-Vinson o asociarse a divertículo de Zenker o trastornos dermatológicos o inmunológicos. En el caso presentado, su origen probablemente esté determinado por el antecedente de cirugía otorrinolaringológica cervical. Al igual que en el resto de etiologías, el desgarro de la membrana con el nasoendoscopio y la dilatación con balón, resultaron suficientes para la rotura de ésta y mejoría clínica del paciente.

Introducción

El adenocarcinoma es el tipo histológico de cáncer colorrectal más frecuente, pero el subtipo de células en anillo de sello solo representa el 1%. Presentamos este caso, poco frecuente y con interesante manifestación clínica.

Caso Clínico

Varón de 72 años, sin antecedentes personales, que ingresa para estudio de síndrome constitucional y anemia.

En la TC se observa afectación ganglionar mediastínica, abdominal y retroperitoneal. En la gastroscopia observamos tres lesiones en cuerpo gástrico de 10 mm, bien delimitadas, de bordes sobreelevados, centro deprimido y ulcerado con restos de fibrina (Imagen 1). En colonoscopia, apreciamos lesión dependiente de apéndice cecal excrecente, mamelonada y ulcerada (Imagen 2). Desde ciego hasta margen anal existen al menos cuatro lesiones similares, la mayor de 8 cm (Imagen 3). El estudio histológico de la mayor lesión colónica muestra adenocarcinoma con lagos de mucina acelular y células en anillo de sello. Resto de lesiones, compatibles con metástasis de adenocarcinoma. Estudio MisMatchRepair positivo y HER2 negativo.

Finalmente, se diagnosticó de adenocarcinoma de colon con células en anillo de sello en estadio IV por metástasis en colon, estómago y afectación ganglionar. Se planteó tratamiento con FOLFIRI, que no se administró por mala evolución clínica.

Imagen 1.

Lesiones en cuerpo gástrico de 10 mm aproximadamente, sobre mucosa con importantes cambios inflamatorios.

Imagen 2.

Lesión excrecente que ocupa, al menos, la mitad de la luz del ciego y que impresiona depender de apéndice cecal.

Imagen 3.

Lesión en recto de unos 8 cm de longitud, friable al tacto que ocupa casi tres cuartas partes de la circunferencia colónica.

Discusión

El adenocarcinoma colónico de células en anillo de sello constituye un subtipo histológico infrecuente. Se presenta en pacientes más jóvenes, en colon derecho, diagnosticándose en la mayoría de los casos en estadio avanzado con metástasis peritoneales. Tiene mayor riesgo de recurrencia local y se aconseja tratamiento agresivo con seguimiento estrecho posterior, cuando es posible.

Introducción

Las lesiones mucinosas apendiculares comprenden un grupo de tumores caracterizados por un apéndice distendido, con mucosidad o rotura. Pueden ser lesiones benignas (mucoceles simples/quistes de retención) o malignas (pólipos serrados, neoplasias mucinosas apendiculares de bajo grado, de alto grado o adenocarcinomas mucinoso).

El adenocarcinoma mucinoso (ACM) apendicular es una neoplasia muy infrecuente (tasa de incidencia del 0,08%), constituyendo aproximadamente el 10% de todos los mucoceles apendiculares y presentando una supervivencia estimada a los 5 años del 50%.

Presentamos el caso de un paciente diagnosticado preoperatoriamente de ACM apendicular mediante la toma de biopsias por ecoendoscopia de sus metástasis.

Caso Clínico

Varón, 77 años, con antecedentes de ERC estadío 4 y VIH, que ingresa por aumento del perímetro abdominal de meses de evolución. El TC abdominal objetiva focos hipercaptantes en peritoneo derecho compatible con implantes carcinomatosos y probable mucocele apendicular. Analíticamente: CA 19,9 y CEA elevados (1894 U/ml y 103nm/ml respectivamente). La bioquímica de líquido ascítico descarta PBE aunque hay elevación de leucocitos (>500), probablemente por ascitis carcinomatosa. Se amplía estudio a colonoscopia (normal) y ecoendoscopia que, aunque no evidencia lesión primaria, sí implantes peritoneales y lesión hepática que someten a BAAG con aguja de 22G, ambas compatibles con ACM.

Se realiza TC pélvico con alta sospecha ACM apendicular con carcinomatosis peritoneal. Dado el performance status del paciente y sus antecedentes personales se desestima quimioterapia, derivándose a cuidados paliativos.

Figura 1.

LOE hepática de 18x18mm en lóbulo hepático izquierdo que se somete a BAAG y ascitis carcinomatosa

Figura 2

Implante peritoneal adherido a la pared duodenal y adenopatía satélite de aspecto patológico.

Figura 3

Tinción con Hematoxilina-Eosina de LOE hepática sugestiva de adenocarcinoma mucinoso.

Figura 4

Tinción IHQ positiva para CDX2 de implante peritoneal y LOE hepática sugestivo de adenocarcinoma de origen digestivo

Discusión

Según la Clasificación Internacional de Enfermedades para Oncología, los tumores apendiculares se clasifican en 5 categorías: adenocarcinoma tipo colónico, adenocarcinoma mucinoso, carcinoma de células en anillo de sello, carcinoide con células caliciformes y carcinoide maligno.

El ACM apendicular es una entidad muy infrecuente (incidencia de 0,12 a 0,95/millón de habitantes), siendo más prevalente en el sexo masculino durante la sexta década de la vida.

La forma más común de presentación es la apendicitis aguda (50-65%). Otros (10-20%) presentan obstrucción intestinal, masa palpable, sangrado digestivo o ascitis, como nuestro paciente. Los estudios radiológicos, en particular la TAC y la ecografía, pueden diagnosticar un mucocele apendicular, pero difícilmente pueden determinar malignidad o no.

Dado que el diagnóstico definitivo es histológico, lo más frecuente es que se necesite la pieza quirúrgica, siendo muy inusual el diagnostico preoperatorio a través del estudio histológico de sus metástasis obtenido por ecoendoscopia.

El tratamiento de elección en tumores no avanzados es la hemicolectomía derecha. En aquellos con diseminación peritoneal, se recomienda la cirugía citorreductora completa combinada con quimioterapia intraperitoneal transoperatoria.

Introducción

El adenomioma gástrico es una neoplasia submucosa rara, sobre todo cuando coexiste con páncreas heterotópico. Su identificación supone un reto y por ello con frecuencia es mal diagnosticado.

Caso Clínico

Paciente de 64 años con antecedentes de obesidad mórbida en estudio y valoración para cirugía bariátrica. Asintomático salvo por hallazgo en la analítica de anemia ferropénica (Hemoglobina 10.7 g/dl, VCM 75, hierro 15 mcg/dl, IST 28%). Colonoscopia: sin lesiones hasta ciego. Esofagogastroduodenoscopia: en antro lesión submucosa protuyente de 30 mm con centro deprimido y úlcera superficial (Figura 1). Ecoendoscopia oral: En antro lesión submucosa de unos 2.8 cm de diámetro, de ecogenicidad homogénea con áreas anecogénicas de aspecto quístico dependiente de la submucosa, sobre la que se realiza punción-aspiración con aguja fina (PAAF) (3 pases con aguja Acquire 25 G). Estudio histológico: Escasa celularidad fusocelular sugerente de tumor del estroma gastrointestinal (GIST). Tomografía axial computarizada toracoabdominal: sin evidencia de enfermedad a distancia. Tras comentar el caso en sesión multidisciplinar se realiza gastrectomía tubular laparoscópica. El estudio histológico de la pieza quirúrgica informa de un adenomioma gástrico con páncreas heterotópico, márgenes de resección libres (Figura 3). El paciente 1 año después continúa asintomático.

Figura 1

Gastroscopia. En antro lesión submucosa protuyente de 30 mm con centro deprimido y úlcera superficial.

Figura 2.

Ecoendoscopia oral. En antro lesión submucosa de unos 2.8 cm de diámetro, de ecogenicidad homogénea con áreas anecogénicas de aspecto quístico dependiente de la submucosa.

Figura 3.

Histología de pieza quirúrgica. 100 x. Se identifica páncreas heterotópico rodeado de fibras musculares lisas y de glándulas gástricas dilatadas.

Discusión

El adenomioma gástrico, también conocido como hamartoma mioepitelial o mioglandular o adenomiosis gástrica, es una neoplasia submucosa rara benigna que ocurre en la capa submucosa de la pared gástrica, especialmente en antro. Está compuesto por estructuras epiteliales y estroma de músculo liso. La presencia simultánea de páncreas heterotópico y adenomioma es aún más inusual. Se ha sugerido que el componente epitelial de esta lesión puede originarse en un epitelio que a su vez se diferencia en tejido pancreático o duodenal. Por ello, una hipótesis es que el origen del adenomioma gástrico es el mismo que el del páncreas ectópico, aunque para otros autores se trata de lesiones independientes. En cualquier caso, el adenomioma gástrico puede aparecer solo o asociado a páncreas heterotópico. Suele constituir un hallazgo casual aunque puede cursar con síntomas dispépticos o sangrado. El diagnóstico definitivo es histológico. Puesto que la posibilidad de malignidad no puede excluirse se recomienda su escisión, bien mediante técnicas endoscópicas o quirúrgicas.

Introducción

El adenocarcinoma colorrectal es la primera causa de cáncer a nivel mundial.

Las opciones terapéuticas disponibles van desde la terapia endoscópica mediante polipectomía básica, resección mucosa endoscópica, disección submucosa endoscópica o resección endoscópica transmural en lesiones neoplásicas precoces de colon, hasta la cirugía en lesiones más avanzadas, siendo en estos casos a veces necesaria, la neoadyuvancia o adyuvancia con tratamiento quimioterápico.

Caso Clínico

Paciente de 79 años en estudio por estreñimiento y pérdida ponderal al que se le realiza colonoscopia. Se objetiva lesión de 12 mm en colon ascendente con morfología Paris IIa+ IIc y patrón NICE 3 en la zona central excavada.

Se presenta el caso en sesión clínica y dadas las características de la lesión se decide citar para nueva colonoscopia y resección endoscópica transmural ( Endoscopic Full Thickness Resection- EFTR). Durante el procedimiento se marca la periferia de la lesión con argón y tras montaje del dispositivo, se extirpa de forma transmural. En la revisión endoscópica de la zona tras la resección se observa pequeña microperforación en uno de los márgenes, que se cierra con tres clips. El estudio anatomo patológico informó de adenocarcinoma de tipo intestinal, bien diferenciado, sin afectación vascular, linfática o perineural y márgenes de resección libres.

FIGURA 1

Microperforación tras resección transmural.

FIGURA 2

Cierre del defecto con clips.

Discusión

La EFTR es una técnica relativamente nueva para la resección de lesiones colorrectales avanzadas. Es una opción terapéutica en el manejo de lesiones no abordables mediante métodos convencionales de resección endoscópica, como sucede en lesiones que no se elevan tras inyección submucosa, las dependientes de la muscular propia, de difícil acceso o alto riesgo de complicaciones con los otros métodos.

Consiste en la resección en bloque de la lesión junto con el espesor de la pared del tracto digestivo y, posteriormente, el cierre del defecto con un clip, en un mismo procedimiento.

La localización, el tamaño y las características de la lesión determinan la resecabilidad y la posibilidad de EFTR. El tamaño máximo abordable es entre 2-3 cm debido a la capacidad y diseño del dispositivo. Para su realización son necesarios endoscopistas terapéuticos avanzados.

Los datos en los diferentes estudios obtenidos hasta el momento, indican que es una técnica segura y con alta tasa de éxito, aunque se necesitan más estudios comparativos con mayor tamaño muestral para establecer conclusiones significativas.

Introducción

Nuestro objetivo principal de nuestro estudio fue analizar el grado de satisfacción y conocer los principales problemas de calidad que percibe el paciente tras la realización de una endoscopia digestiva en nuestra unidad, mediante una encuesta de satisfacción.

Material y métodos

Realizamos un estudio descriptivo, transversal a los pacientes a los que se les realizó una endoscopia digestiva en nuestro centro, en el periodo comprendido entre abril 2019 y enero 2020 y que quisieron colaborar. Los datos fueron recogidos tras la realización de la endoscopia una vez recuperados los pacientes de los efectos de la medicación. Todas las personas participantes en el estudio fueron sometidas a sedación con propofol. Participaron en la encuesta 290 pacientes ambulatorios. La encuesta llevada a cabo es una adaptación validada al castellano del cuestionario breve de satisfacción, recomendado por la Asociación Americana de Endoscopia Digestiva (ASGE). Esta consta de siete preguntas que se evalúan con una escala ordinal (malo, regular, bueno, muy bueno, excelente) y a las que hay que añadir dos preguntas adicionales sobre aceptación de un segundo procedimiento en el mismo centro y con el mismo equipo multidisciplinar, evaluadas mediante una respuesta dicotómica (si/no). Se realizó el análisis con el paquete estadístico SPSS 22.0.

Figura 1

Resultados:

Figura2

Resultados:

Figura3

Resultados:

Resultados

Obtuvimos 290 encuestas anónimas. El tiempo de espera para darle cita de endoscopia fue estimado como bueno en un 14% y muy bueno/excelente en un 94,7%. El tiempo de espera el mismo día de la exploración fue valorado regular en un 1%, bueno 4,4% y muy bueno/excelente en un 94,3%. Las explicaciones recibidas fueron muy buenas/excelentes para 100%. La cortesía de enfermería se estimó muy buena/excelente en un 100%, la cortesía del médico fue buena en un 0,3% y muy buena/ excelente para 99,9%. Las molestias durante la prueba para un 0,3% fueron percibidas como regular, 4% como buenas y 95,5% como muy buenas /excelentes. El 100% de los pacientes repetiría la exploración en el mismo centro y con el mismo personal.

Conclusiones

La satisfacción del paciente con sus sistema sanitario y los centros hospitalarios tiene una gran influencia en la conducta que adoptarán en un futuro ante los mismos, estos resultados nos permiten detectar oportunidades de mejora, buscar soluciones, así como rediseñar los procesos y agendas de endoscopia para lograr una asistencia sanitaria de calidad, en nuestro caso el peor valorado fue el tiempo en la sala de espera el mismo día de la exploración.

Introducción

La esofagitis herpética es una entidad poco frecuente causada por el virus herpes simple siendo más frecuente en inmunodeprimidos, aunque también puede verse en paciente inmunocompetentes como en el caso que presentamos a continuación. Los síntomas predominantes son odinofagia, disfagia, dolor torácico y fiebre.

Caso Clínico

Paciente mujer de 23 años sin antecedentes personales de interés a la que se le realiza endoscopia digestiva alta por clínica de dolor epigástrico y pirosis corta evolución. En la misma se objetivó la presencia de ulceraciones irregulares y longitudinales con restos de fibrina friables al paso del endoscopio. Las lesiones se encontraban desde tercio medio hasta unión esófago-gástrica, sin describirse otros hallazgos en la endoscopia. Se tomaron biopsias para estudio anatomopatológico. Desde el punto de vista endoscópico las lesiones impresionaban de ser secundarias a la toma de AINES, no pareciendo propias de lesiones por reflujo gastroesofágico o infecciones. La paciente confirmó el consumo de AINES las semanas previas por proceso febril. Finalmente el juicio clínico a la espera de los resultados de la biopsia fue: Esofagitis grado D según la Clasificación de los Ángeles en probable relación con consumo de AINES pautándose tratamiento con lansoprazol 30 mg un comprimido cada 12 horas.

Finalmente en el estudio anatomopatológico se describieron hallazgos compatibles con esofagitis secundaria a infección por virus herpes simple. Se pautó tratamiento con Aciclovir oral. Se solicitaron así mismo serologías de virus herpes simple, citomegalovirus, virus de hepatitis B y C y de virus de inmunodeficiencia humana, siendo todos ellos negativos. Se realizó gastroscopia de control a los ocho meses, siendo compatible con la normalidad. La paciente desde el tratamiento con Aciclovir se encontraba asintomática, por lo que fue dada de alta de nuestro servicio.

Figura 1

Ulceras longitudinales con fibrina

Figura 2

Úlceras muy friables al paso del endoscopio

Discusión

El diagnostico de la esofagitis herpética suele realizarse mediante endoscopia digestiva alta. El aspecto endoscópico de las lesiones depende del estadío evolutivo de la enfermedad Las lesiones más precoces consisten en vesículas que acaban evolucionando a úlceras con bordes sobreelevados. Las biopsias deben tomarse de los márgenes de la úlcera pues es donde se encuentra activo el virus herpes simple. Por último, recalcar la importancia de la toma de biopsias en estos casos incluso en pacientes inmunocompetentes, pues en nuestro caso el diagnóstico definitivo fue posible llevarlo a cabo gracias al estudio histológico.

Introducción

La neumatosis quística intestinal (NQI) es una entidad infrecuente de etiología incierta caracterizada por la presencia de gas en la submucosa o subserosa de la pared intestinal. La mayoría de los pacientes son asintomáticos o presentan síntomas inespecíficos, pudiéndose encontrar en pruebas endoscópicas o de imagen de forma incidental. El tratamiento puede ser conservador o quirúrgico. Con el objetivo de que los endoscopistas conozcamos mejor esta entidad, presentamos el siguiente caso.

Caso Clínico

Mujer de 45 años sin antecedentes personales, derivada por SOH positiva y antecedentes familiares de primer grado de CCR. Exploración abdominal y analítica normales. Colonoscopia: múltiples lesiones nodulares quísticas de distintos tamaños a nivel de sigma y ángulo esplénico, las mayores entre 20-25 mm con patrón mucoso conservado tras NBI, algunas con marcado eritema y depósitos de fibrina en superficie (Fig. 1-2), se punciona una de ellas apreciando liberación de gas y colapso del quiste (Fig. 3). Se realiza TAC de abdomen: compatible con NQI con afectación segmentaria en sigma y focal en ángulo esplénico. No neumoperitoneo ni datos de isquemia. La paciente se encuentra asintomática.

Figura 1-2

Colonoscopia: múltiples lesiones quísticas en la pared colónica, algunas erosionadas.

Figura 3

Colonoscopia: colapso del quiste tras punción.

Figura 4

TAC de abdomen: múltiples imágenes quísticas de diferente tamaño en el espesor de la pared del tercio medio y distal del colon sigmoides así como en el ángulo esplénico colónico.

Discusión

La NQI se clasifica en primaria o de etiología idiopática (15%) y secundaria (85%) asociada a enfermedades gastrointestinales o extraintestinales. Existen muchas teorías sobre su patogénesis (mecánica, bacteriana, pulmonar, aumento de la permeabilidad mucosa, inmunodeficiencias o inflamación crónica, etc.). La TC abdominal ofrece mayor sensibilidad. Los casos asintomáticos no requieren tratamiento específico, en nuestra paciente se optó por actitud expectante. La cirugía se realiza cuando hay neumoperitoneo con signos de peritonismo, vólvulo, hemorragia u obstrucción. En las formas secundarias se debe tratar la enfermedad causante. Es importante que conozcamos los hallazgos endoscópicos típicos e identifiquemos causas secundarias digestivas potencialmente tratables, evitando la necesidad de una intervención quirúrgica urgente en los casos no complicados.

Introducción

La colitis estercorácea se define como la inflamación de la pared del colon producida por la impactación de material fecal provocando un aumento de la presión intraluminal que da lugar a la aparición de distensión, isquemia, necrosis y úlceras en la pared colónica.

Caso Clínico

Mujer de 61 años, dependiente para las actividades básicas de la vida diaria, institucionalizada, con antecedente de epilepsia criptogénica de larga evolución y oligofrenia, acude a Urgencias por dolor abdominal y estreñimiento. Analíticamente presenta elevación de reactantes de fase acuda con PCR 291. En el TC abdomen sin contraste se identifica material fecaloideo con engrosamiento difuso y concéntrico de la pared del colon sigmoide distal y recto, con aumento de la grasa mesorrectal, compatible con colitis estercorácea (Figura 1,2,3). Es valorada por Cirugía General, que dado los antecedentes de la paciente y la ausencia de datos de perforación, descartan intervención quirúrgica en el momento actual,por lo que se inicia antibioterapia de amplio espectro con Tazocel, se pautan enemas de limpieza y se realiza Colonoscopia observándose desde ampolla rectal mucosa edematosa y congestiva con exudado fibrinoide y restos abundantes de heces semisólidas que ocupan la luz; a partir de los 20 cm del margen anal la mucosa presenta aspecto edematoso, en empedrado, de color grisaceo y punteado petequial ;se realiza irrigación con coca cola en las zonas con heces sólidas ( Figura 4,5,6). Se mantienen en los días posteriores enemas de limpieza pautados cada 12 horas, presentando deposiciones y con mejoría analítica, siendo dada de alta tras control endoscópico con mejoría de los hallazgos descritos.

Figura 1

Imagen de TC abdomen donde se observa material fecaloideo con engrosamiento difuso de la pared del colon.

Figura 2

Imagen de TC abdomen donde se observa material fecaloideo con engrosamiento difuso de la pared del colon.

Figura 3

Imagen de TC abdomen donde se observa material fecaloideo con engrosamiento difuso de la pared del colon.

Figura 4

Imagen de Colonoscopia donde se observa mucosa edematosa y congestiva con exudado fibrinoide.

Figura 5

Imagen de Colonoscopia donde se observa mucosa edematosa y congestiva con exudado fibrinoide.

Figura 6

Coca cola administrada

Discusión

La colitis estercorácea es una complicación infrecuente de la impactación fecal, con alta morbimortalidad ya que puede llegar a complicarse con peritonitis, sepsis y muerte. Ocurre con más frecuencia en paciente ancianos o encamados, con antecedentes de estreñimiento crónico grave o polimedicados, generalmente afectando a la pared del sigma y recto.

Clinicamente se presenta con dolor abdominal y rectal asociado a estreñimiento. En el TC abdomen se observa un fecaloma con dilatación del colon proximal y engrosamiento parietal con cambios inflamatorios de la grasa adyacente. Si la isquemia progresa podemos encontrar defectos de perfusión de la pared, aumento de la densidad de la mucosa y/o neumatosis, e incluso neumoperitoneo y abcesos pericolónicos si evoluciona hasta la perforación intestinal.

Debido a la gravedad del cuadro, requiere tratamiento inmediato, mediante desimpactación fecal manual o endoscópico, y en caso de necrosis o perforación tratamiento quirúrgico.

Introducción

La tasa de eventos adversos tras colonoscopia se estima en 2.8 por 100.000 habitantes. Las complicaciones mayores incluyen depresión respiratoria por sedación, hemorragia postpolipectomía y perforación. Sin embargo, se han descrito complicaciones poco frecuentes que se limitan a series de casos.

Caso Clínico

En el primer caso, varón de 78 años, hábito enólico de larga evolución. Antecedentes de fibrilación auricular anticoagulado con warfarina y desgarro esplénico tras traumatismo abdominal manejado de forma conservadora hacía más de 30 años. Se realizó colonoscopia por diarrea crónica, sin hallazgos reseñables. A los diez días de su realización consultó en urgencias por dolor abdominal. Al examen físico dolor en hemiabdomen izquierdo sin peritonismo. Analíticamente anemia con hemoglobina en 9 gr/dl. Se realizó ecografía abdominal con hallazgos de hepatopatía crónica, líquido libre y esplenomegalia. Por persistencia del dolor se solicitó tomografía computarizada (TC) visualizándose desgarro esplénico grado IV con sangrado activo y hemoperitoneo (figura 1). En la anamnesis dirigida el paciente negó traumatismo abdominal reciente. Dado el alto riesgo quirúrgico, se decidió embolización de la arteria esplénica con resultado favorable.

En el segundo caso, mujer de 55 años sin antecedentes de interés. Se realizó colonoscopia por antecedentes familiares de cáncer colorrectal, resecándose dos pólipos sesiles con asa de diatermia en ángulo hepático y sigma, sin complicaciones inmediatas. Tras 6 horas del procedimiento presentó dolor abdominal intenso y síncope. A la exploración física, peritonismo generalizado. Se realizó TC de abdomen urgente qué objetivó desgarro esplénico con sangrado activo y hematoma subcapsular con hemoperitoneo abundante (figura 2). Se realizó laparotomía urgente con esplenectomía y buena evolución posterior.

Figura 1

TC de abdomen que muestra esplenomegalia, colecciones capsulares esplénicas y hemoperitoneo.

Figura 2

TC de abdomen que evidencia desgarro esplénico con hematoma subcapsular y sangrado activo (flecha verde).

Discusión

El desgarro esplénico tras colonoscopia es un evento adverso poco frecuente, estimándose una incidencia de 1 por 100.000 habitantes. Su presentación es más frecuente durante el post-procedimiento inmediato, aunque existen casos de aparición tardía (hasta 10 días tras procedimiento). Se han reportado 170 casos aproximadamente, se cree que existe infradiagnóstico de esta entidad ya que la mayoría de los eventos de dolor abdominal tras procedimiento se atribuyen a discomfort por distensión. Se ha postulado que el mecanismo de lesión es secundario a tracción del ligamento esplenocólico tras presión excesiva en ángulo esplénico y/o adherencias entre flexura esplénica y el bazo en pacientes con cirugías abdominales previas. La esplenomegalia se ha propuesto como factor de riesgo. El tratamiento dependerá de la gravedad del cuadro y la situación basal del paciente, incluyendo manejo conservador, tratamiento endovascular o intervención quirúrgica urgente.

Introducción

Los angiosarcomas son neoplasias mesenquimales de estirpe vascular que representan el 1% de los sarcomas. Afectan más frecuente a la piel y tejidos blandos siendo rara la afectación gastrointestinal primaria. Presentan mal pronóstico por su alta invasividad con tendencia a metastatizar a ganglios linfáticos, hígado, pulmones, corazón, cerebro y hueso. El diagnóstico de certeza requiere estudio histológico, siendo neoplasias de alto grado con un amplio espectro morfológico que va desde una arquitectura vascular a sólida poco diferenciada. La morfología epitelioide es más habitual en los angiosarcomas gastrointestinales. Al estudio inmunohistoquímico expresan característicamente CD31 y ERG. Se caracterizan por la tendencia a causar sangrado gastrointestinal.

Caso Clínico

Un varón de 79 años con antecedentes de hipertensión arterial que ingresó por disnea aguda en relación a edema agudo de pulmón, realizándose angioTC de tórax urgente que visualizó nódulos pulmonares bilaterales. Reinterrogando al paciente refería pérdida ponderal los meses previos y coxalgia izquierda que había sido tratada como trocanteritis. Analíticamente destacaba anemia normocítica de reciente aparición y los marcadores tumorales eran normales. Se solicitó PET-TC que objetivó múltiples focos de captación hipermetabólica sugestiva de malignidad: nódulos pulmonares, derrame pericárdico, lesión intraluminal en aorta abdominal a nivel de L1 con extensión hasta salida de mesentérica superior, adenopatías paraaórticas, corteza renal derecha, colon descendente, pala ilíaca y fémur izquierdo (Figura 1). Se realizó colonoscopia observándose múltiples lesiones eritematosas con bordes sobreelevados y centro deprimido ulcerado, de distinto tamaño y distribuidas a lo largo del colon (Figura 2), cuyas biopsias constataron infiltración por angiosarcoma epitelioide poco diferenciado, presentando inmunoreactividad para el gen ERG y anticuerpo anti-CD31, con ausencia de inmunoexpresión de marcadores epiteliales (Figura 3-5). Durante el ingreso presentó hemorragia digestiva secundaria a lesiones colónicas con anemización persistente con altos requerimientos transfusionales. Fue valorado por cirugía coloproctológica y radiología vascular que descartaron actitud terapéutica. Oncología médica indicó quimioterapia paliativa con paclitaxel 80 mg/m2 semanal durante tres semanas con control de la hemorragia, permitiendo el alta y seguimiento ambulatorio.

Figura 1

Corte de PET-TC con captación hipermetabólica compatible con malignidad a varios niveles: derrame pericárdico, aorta abdominal, colon descendente, adenopatías paraaórticas derechas, pala ilíaca y fémur izquierdo.

Figura 2

Colonoscopia con lesiones eritematosas con bordes sobreelevados y centro deprimido y ulcerado, distribuidas a lo largo del colon, sugestivas de metástasis colónicas.

Figura 3

a) H&E 20x y b) H&E 40x de mucosa ulcerada e infiltrada por una neoplasia epitelioide con moderado pleomorfismo.

Figura 4

Muestras de inmunohistoquímica con ausencia de expresión de marcadores epiteliales: c) panCK 40x, d) CDX2 20x y e) CD34 20x.

Figura 5

Muestras de inmunohistoquímica: f) CD31 20x: inmunoexpresión intensa y difusa, g) ERG 20x: inmunoexpresión nuclear intensa y difusa.

Discusión

Las lesiones metastásicas en colon son poco frecuentes, se distinguen por presentar características endoscópicas distintas a los pólipos adenomatosos y a veces son la vía más accesible de obtención de muestras histológicas para el diagnóstico de algunas neoplasias malignas metastásicas como el angiosarcoma epitelioide entre otros. El conocimiento de la morfología endoscópica de estas lesiones permite su identificación precoz, poder orientar una sospecha diagnóstica así como propiciar su estudio anatomopatológico para no retrasar el posible tratamiento de la neoplasia.

Introducción

El melanoma cutáneo es el tumor de piel maligno más frecuente y constituye la forma más grave de cáncer de piel. La supervivencia de estos pacientes depende de la etapa de la enfermedad siendo por ello el diagnóstico precoz de gran importancia.

La malignidad del melanoma viene definida por su agresividad local y la capacidad de metastatizar. El tracto gastrointestinal constituye un lugar frecuente de metástasis aunque solo el 4,4% son diagnosticados.

Caso clínico

Varón de 54 años, intervenido quirúrgicamente en 2015 de melanoma nodular estadio IIA en la rama mandibular derecha. Durante el seguimiento, en 2019 presenta una recidiva ganglionar iniciándose tratamiento oncológico adyuvante con nivolumab. Durante dos años, permanece libre de progresión, asintomático, con estudios radiológicos normales y ECOG 0.

En enero de 2022 comienza con clínica de reflujo gastroesofágico (RGE) y plenitud postprandial, solicitándose endoscopia digestiva alta y estudios radiológicos de control. La endoscopia muestra hernia de hiato; en cuerpo y antro gástrico se visualizan varias lesiones sobreelevadas de entre 7-10 mm de tamaño de pigmentación negruzca en su superficie, sugestivas de metástasis de melanoma (Figura 1 y Figura 2). Se realiza biopsias de dichos hallazgos obteniéndose estudio anatomopatológico concluyente con metástasis de melanoma con expresión de las proteínas S100 y melan A. En la tomografía computarizada (TC) muestra nódulos pulmonares y lesiones hepáticas sugestivas de metástasis. Se solicita biopsia hepática confirmándose el diagnóstico.

Ante progresión de la enfermedad se inicia tratamiento quimioterápico que el paciente continúa en la actualidad.

Figura 1

Endoscopia digestiva alta. Lesión sobreelevada pigmentada en antro gástrico.

Figura 2

Endoscopia digestiva alta. Lesión sobreelevada pigmentada compatible con metastásicas de melanoma en cuerpo gástrico.

Figura 3

Endoscopia digestiva alta. Lesiones metastásicas en cuerpo gástrico.

Discusión

Las metástasis del tumor cutáneo melanoma se encuentran con frecuencia en el tracto gastrointestinal; pudiéndose presentar en cualquier parte del tubo digestivo predominando en intestino delgado y estómago. Las manifestaciones clínicas suelen ser inespecíficas como dolor abdominal o sangrado gastrointestinal.

Dada la frecuencia con la que un melanoma es capaz de metastatizar en tracto gastrointestinal, la sospecha y diagnóstico precoz puede marcar el curso de la enfermedad para una detección temprana de una posible progresión. Para el diagnóstico se precisa de técnicas endoscópicas con posterior confirmación histológica de las lesiones presentes.

Se estima que aproximadamente el 60 % de los pacientes que fallecen por esta neoplasia presentan lesiones metastásicas, si bien menos de un 5 % de estos pacientes serán diagnosticados dada la ausencia de síntomas.

El tratamiento precisa de intervención quirúrgica y tratamiento adyuvante en función del estadio de la enfermedad.

Introducción

El drenaje endoscópico de una colecistitis aguda perforada es una opción de tratamiento en pacientes con alto riesgo quirúrgico.

Caso clínico

Varón de 77 años con antecedente de cirrosis por alcohol en abstinencia que ingresa por un cuadro de fiebre y descompensación de su hepatopatía de base. Durante el ingreso se realiza un TC de abdomen que muestra tres lesiones hepáticas sugestivas de hepatocarcinoma difuso con infiltración del conducto cístico originando una colecistitis aguda perforada (Fig.1). En vistas a un posterior tratamiento sistémico del hepatocarcinoma, contraindicado en caso de infección activa, se plantean varias actuaciones sobre la vesícula, siendo desestimada tanto la cirugía por alto riesgo quirúrgico del paciente, como la colecistostomía por la necesidad de mantener un drenaje externo permanente que impediría iniciar el tratamiento oncológico por la presencia de una fístula. Finalmente se opta por un drenaje de la vesícula perforada por ecoendoscopia con un stent de aposición luminal hacia bulbo duodenal, con adecuada salida del material purulento hacia la luz digestiva. (Fig.2).

Figura 1

TC de abdomen donde se muestra la colecistitis aguda perforada en contexto de un hepatocarcinoma

Figura 2

Imagen de ecoendoscopia para el drenaje de la colecistitis aguda perforada

Discusión

La ecoendoscopia surgió en los años 80 como una técnica para visualizar estructuras a través de la pared del tubo digestivo. En la actualidad su papel intervencionista se ha desarrollado ampliamente, sustituyendo en muchos casos a la cirugía. Entre los procedimientos disponibles está el drenaje de colecciones intraabdominales accesibles desde la luz digestiva. Aunque su máximo desarrollo es en el caso de las colecciones pancreáticas, recientemente se ha avanzado en su utilidad sobre la patología biliar, como es el caso de la colecistitis aguda perforada. El tratamiento de elección de dicha patología es la colecistectomía, salvo en pacientes de alto riesgo quirúrgico en los que clásicamente se ha realizado colecistostomía. Sin embargo existe un subgrupo de pacientes en los que esta opción tampoco es posible como es el caso que presentamos, donde la necesidad de un drenaje externo permanente al ser la perforación consecuencia del tumor impediría iniciar el tratamiento oncológico. Es en estas situaciones donde la ecoendoscopia adopta un papel primordial, permitiendo mejorar el pronóstico del paciente.

Introducción

Analizar la eficacia y seguridad de la ablación por radiofrecuencia (RFA) en pacientes con esófago de Barrett (EB) durante una década.

Material y métodos

Estudio de cohortes observacional ambispectivo unicéntrico que incluye a pacientes con EB derivados a un hospital de tercer nivel (Hospital Virgen Macarena) entre mayo de 2011 y octubre de 2022 para RFA.

Datos extraídos de base de datos de endoscopia y sistema de información asistencial (Diraya). Se recogieron variables demográficas, anatomopatológicas, variables técnicas y efectos adversos.

Para evaluar la eficacia de la técnica se consideró como respuesta completa (RC) la ausencia de displasia y metaplasia, respuesta parcial (RP) la persistencia metaplasia y ausencia de displasia y la ausencia de respuesta (NR) si persistía la displasia.

Resultados

Se incluyeron 47 pacientes, siendo el 85.1% (n=40) hombres con edad media de 61.7611.14 años. La principal indicación de RFA fue la displasia de bajo grado (DBG) en un 74.47% (n=35) de los casos seguida de la displasia de alto grado (DAG) en un 23.40% (n=11) y 1 caso sin displasia con antecedentes de cáncer esofágico en mellizo (2.12%).

Las gastroscopias se realizaron bajo sedación profunda. Se realizaron una media de 1.65 sesiones/paciente (tabla 1). En cuanto al tipo de catéter empleado, el circunferencial y focal 90 fueron los más usados (tabla 2).

No se registraron complicaciones precoces. Un 4.25% (n=2) presentó estenosis esofágica, resueltas con dilatación con balón.

Tabla 1

Número de sesiones y su relación con la longitud del Esófago de Barrett.

Tabla 2

Catéter empleado en las distintas sesiones.

Conclusiones

En la actualidad la RFA es la técnica ablativa más empleada en el tratamiento del EB, indicada EB no nodular con DBG y DAG. Sin embargo, no está claro el número de sesiones necesarias para llegar la erradicación completa de la metaplasia intestinal, aunque estudios previos sugieren que debería alcanzarse en las tres primeras sesiones.

En nuestra serie de casos, la media de sesiones realizada fue de 1.65 y en más del 50% solo se realizó una única sesión. Con independencia de si la indicación fue DBG o DAG, las tasas de remisión completa de la metaplasia intestinal han sido del 66%, siendo comparables estos resultados a ensayos clínicos previos, lo que confirma que la RFA es un método efectivo en el manejo del EB. Además, únicamente dos pacientes recibieron más de tres sesiones, lo que estaría en conjunción con las recomendaciones de la evidencia previamente descrita.

Introducción

El 10-20% de los sangrados variceales son refractarios a terapéutica endoscópica, recomendándose el stent esofágico SX-Ella Danis (SE-Danis). Reportamos nuestra experiencia.

Caso Clínico

Caso 1

Mujer 52 años, cirrosis hepática (CH) metabólica (Child-Pugh-A6, MELD-8). Acudió por hematemesis con inestabilidad hemodinámica (IH). Se realizó ligadura con 10 bandas elásticas (BE) de 3 varices esofágicas grandes (VEG). A las 48h presentó resangrado, colocandose SE-Danis con hemostasia inmediata (HI).

Posteriormente se colocó early-TIPS. Retirada del stent sin incidencias. Falleció tras 2 meses por shock séptico.

Caso 2

Varón 57 años, CH virus-C (Child-Pugh-A6, MELD-9). Acudió por melenas con IH. Se colocaron 3 BE sobre 2 VEG. A las 24h presentó resangrado implantándose SE-Danis. Tras liberación fallida por luxación del stent debiendo colocar uno nuevo, se consiguió HI.

Se desestimó TIPS por trombosis portal extensa, falleciendo a las 12h tras resangrado.

Caso 3

Varón 53 años, CH enólica (Child-Pugh-A5, MELD-8). Ingresó en UCI por shock hemorrágico.

Se emplearon 6 BE sobre 2 VEG. A las 24h presentó resangrado colocándose SE-Danis con HI.

Se implantó early-TIPS. Falleció tras 4 días por fallo multiorgánico.

Caso 4

Varón 61 años, CH enólica (Child-Pugh-B9, MELD-21). Acudió por hematemesis sin IH. Se realizó ligadura con 10 BE sobre 3 VEG. A las 4 h presentó resangrado decidiéndose SE-Danis. Debido a luxación del stent se implantó un balón de Sengstaken. A las horas falleció por shock hemorrágico.

Tabla 1.

Características clínicas de nuestros casos.

Discusión

SE-Danis es un método eficaz para conseguir la HI. La luxación del stent durante su colocación es un aspecto a tener en cuenta.

Introducción

La enfermedad hemorroidal es la patología anorectal más común. Uno de sus principales síntomas es el sangrado rectal, cuya recurrencia puede alterar la calidad de vida de los pacientes e incluso causar anemia. El manejo principal es quirúrgico. Sin embargo, en casos seleccionados, se puede realizar embolización selectiva de las arterias hemorroidales superiores con coils, fármacos vasoconstrictores o su combinación.

Caso Clínico

Presentamos el caso de un paciente de 73 años con antecedentes de síndrome antifosfolipídico, que ingresa por tercera vez por hemorragia digestiva baja con repercusión hemodinámica y hematimétrica moderada, precisando transfusión de hemoderivados. Durante los ingresos se llegan a realizar dos colonoscopias incompletas por mala preparación con restos de heces de características normales sin objetivar lesiones potencialmente sangrantes salvo la presencia de hemorroides mixtas congestivas, atribuyéndose los episodios hemorrágicos a las mismas. Dados los antecedentes hematológicos del paciente, se opta de inicio por embolización arterial con coils de las arterias hemorroidales superiores sin incidencias inmediatas, siendo dado de alta días después sin presentar nueva sintomatología. El paciente permanece asintomático hasta revisión con colonoscopia programada cuatro meses después, donde se objetiva a nivel de recto alto una estenosis de aspecto isquémico. Se toman biopsias de la estenosis confirmando presencia de tejido de regeneración en contexto de isquemia y se opta por no dilatarla por permitir el paso del endoscopio y no presentar el paciente sintomatología obstructiva.

Figura 1

Arteriografía previa a embolización hemorroidal.

Figura 2

Embolización con coils y partículas de 400 micras en arterias rectales superiores. Arteriografía posterior al procedimiento

Figura 3

Estenosis de aspecto isquémico posterior a embolización arterial.

Figura 4

Estenosis de aspecto isquémico posterior a embolización arterial.

Discusión

La embolización hemorroidal puede ser una alternativa eficaz en pacientes seleccionados. El re sangrado y tenesmo son los efectos adversos más descritos, siendo infrecuente la aparición de isquemia recto-sigmoidea y escaso el reporte de estenosis secundaria. Su presentación obliga a conocer esta complicación siendo imprescindible un manejo adecuado de la misma, valorando dilatación endoscópica en los casos seleccionados.

Introducción

Los clips hemostáticos son ampliamente utilizados para el tratamiento de la hemorragia y el cierre de defectos en el tracto digestivo. En los últimos años cada vez son más utilizados y se han desarrollado nuevos clips más resistentes.

Caso Clínico

Mujer de 61 años con antecedente de fibromialgia en seguimiento en consultas de digestivo por cuadro de dispepsia funcional tipo distrés postprandial, en tratamiento habitual con Omeprazol 20mg y Cinitaprida. Tenía como antecedente una gastroscopia realizada hacía unos 3 años con resección de 3 pólipos sésiles hiperplásicos gástricos, uno de 10mm con colocación de 2 clips hemostáticos en la escara (Clip Resolution 360), tras objetivarse un vaso visible de gran tamaño. Acudió a consulta por dolor epigástrico constante y sin relación con la ingesta. Se realizó una ecografía abdominal, sin alteraciones y se solicitó una analítica completa con el único hallazgo de una elastasa fecal <15mcg/g. Se realizó una resonancia magnética abdominal (Figura 1), sin hallazgos pancreáticos, aunque llamaba la atención un artefacto de la señal en hipocondrio izquierdo debido a un pequeño cuerpo extraño metálico. Se completó el estudio con una radiografía abdominal (Figura 2) en la que se podía observar una imagen sospechosa de clip hemostático. Se decidió realizar una nueva gastroscopia, donde se objetivó en curvatura mayor gástrica el clip con signos de corrosión , anclado en la mucosa, con tejido de granulación alrededor de la zona de anclaje. Dado el empeoramiento clínico en los últimos años, se decidió su extracción. Para ello, se atrapó el clip por su zona más proximal con pinza de ratón y tras realizar varias maniobras de tracción, se logró la liberación del mismo (Figura 3), sin que se produjeran incidencias y se extrajo con la protección de un capuchón transparente, objetivándose los claros signos de deterioro (Figura 4). En total la paciente tuvo el clip durante 44 meses. Tras esto, el dolor epigástrico mejoró, pero la clínica dispéptica de distensión continuó. Actualmente continua su seguimiento en consulta sin nuevos cambios.

Figura 1

Corte coronal de la RMN en secuencia T2 con artefacto de la señal en hipocondrio izquierdo

Figura 2.

Radiografía de abdomen simple con imagen sospechosa de clip en hipocondrio izquierdo

Figura 3

Clip anclado en cuerpo gástrico. Extracción con pinza de ratón.

Figura 4

Clip hemostático extraído con signos de deterioro

Discusión

Los clips hemostáticos habitualmente se desprenden entre 1-3 semanas tras su colocación y solo se han descrito una serie de casos de clips retenidos hasta 3 años. En un estudio prospectivo se observó una mayor tasa de clips retenidos con los Clip Resolution al compararlo con otros tipos de clips, aunque el seguimiento fue solo de 3 semanas. El motivo de la retención prolongada, sus implicaciones a largo plazo y si es necesario su extracción o no, sigue siendo desconocido.

Introducción

La ingesta de cuerpos extraños representa la segunda causa de urgencia endoscópica en España, siendo especialmente frecuente en la población pediátrica. En adultos, la incidencia aumenta en pacientes con patología psiquiátrica, alcohólicos, ancianos y reclusos, ocurriendo ocasionalmente de forma intencionada.

Caso Clínico

En relación a esto, presentamos el caso de una mujer de 58 años, con antecedente de trastorno psicótico y múltiples visitas a Urgencias por ingestión de cuerpos extraños de forma voluntaria. La paciente acude por dolor abdominal difuso de una semana de evolución, tras la ingesta de un cuerpo extraño punzante hace 10 días (pendiente metálico de unos 5-6 cm de longitud). En Urgencias realizan TC abdomen donde se observa el objeto a nivel de 2ª porción duodenal, visualizándose infiltración edematosa de la grasa pero sin datos de neumoperitoneo (IMAGEN 1). Nos contactan para realizar gastroscopia urgente, encontrando el cuerpo extraño en segunda porción de duodeno con el extremo distal del mismo enclavado en mucosa (IMAGEN 2 Y 3). Procedemos a la extracción con utilización de campana y con asa para sujetar el extremo proximal, extrayendo el objeto sin complicaciones inmediatas. En la revisión, se objetiva una perforación duodenal de unos 3mm (IMAGEN 4), donde se colocan 3 hemoclips (IMAGEN 5), con aparente cierre del defecto. La paciente ingresa en planta de Cirugía General, presentando buena evolución clínica, realizándose TC abdominal de control donde se observan los hemoclips en segunda porción duodenal, sin observarse complicaciones asociadas (IMAGEN 6). Es dada de alta tras cinco días de observación, sin necesidad de intervención quirúrgica urgente.

IMAGEN 1

TC abdomen en Urgencias: cuerpo extraño en segunda porción duodenal

IMAGEN 2

Gastroscopia: objeto punzante en segunda porción duodenal

IMAGEN 3

Gastroscopia: extremo distal enclavado en mucosa

IMAGEN 4

Gastroscopia: perforación milimétrica

IMAGEN 5

Gastroscopia: cierre del defecto mediante colocación de hemoclips

IMAGEN 6

TC abdomen de control, sin complicaciones

Discusión

El manejo de los cuerpos extraños depende principalmente de las características del objeto y su localización y, aunque representan la segunda causa más frecuente de urgencia endoscópica, únicamente en el 10-20% es necesario un tratamiento endoscópico para su extracción. La endoscopia es el método más efectivo para confirmar la presencia y realizar la extracción del mismo, en la mayoría de los casos con un porcentaje mínimo de complicaciones. El 80% progresan de forma espontánea en el tubo digestivo sin producir daños. En el resto, la endoscopia presenta un papel crucial. En menos del 1% de los casos es necesaria la cirugía, ya sea por fracaso endoscópico o por complicaciones graves. La perforación del tubo digestivo es la complicación de mayor gravedad, asociando una alta morbimortalidad, pero su incidencia es baja y normalmente está en relación con las características del objeto ingerido y por la demora de la intervención endoscópica.

Introducción

Las enfermedades eosinofílicas del tracto gastrointestinal (EETG) son entidades raras caracterizadas por infiltración anormal de eosinófilos pudiendo afectar a distintas capas de la pared del tubo digestivo, viéndose comprometido uno o múltiples segmentos desde el esófago al recto, siendo más frecuente la afectación gástrica y duodenal, en ausencia de otras causas de eosinofilia.

Caso Clínico

Varón de 27 años ingresa por dolor abdominal, nauseas, vómitos y diarrea. Analíticamente destaca eosinofilia de 14.4%, coprocultivo con parásitos negativos y anticuerpos anisakis negativos. Se realiza ecografía abdomen, TC abdomen y Entero-RM (Figura 1,2,3)informando de engrosamiento parietal de región antropilórica, asas de delgado y ciego, con líquido libre. Se completa estudio con gastroscopia con estómago con marcada hipersecreción y retención de líquidos, presentando en antro edema y erosiones (Figura 4); e Ileocolonoscopia normal, con biopsias gástricas y duodenales con 30 eos/cga y de colon izquierdo con > 60 eos/cga. Se interconsulta a Hematología y Medicina Interna que descartan otras patologías asocias a hipereosinofilia. Se diagnóstica de gastroenteritis eosinofílica derivándose a Alergología para estudio de alergias alimentarias y se inicia Prednisona a dosis de 1 mg/kg/d en pauta descendente, manteniéndose durante seis semanas con Prednisona 20 mg con posterior suspensión, actualmente asintomático.

Figura 1

Imagen de TC abdomen donde se evidencia el engrosamiento de antro y duodeno

Figura 2

Imagen de TC abdomen donde se evidencia engrosamiento de ciego.

Figura 3

Imagen de RMN donde se evidencia engrosamiento de las asas del tracto digestivo

Figura 4

Imagen de gastroscopia con estómago con marcada hipersecreción y retención de líquidos, presentando en antro edema y erosiones.

Discusión

La etiología de las EETG es desconocida y la clínica depende del tramo digestivo y de la capa del epitelio afectada, clasificándose en 3 formas: mucosa (la más frecuente ,45-80%) apareciendo dolor abdominal o diarrea (los síntomas más frecuentes), malabsorción intestinal o pérdida de peso; muscular produciéndose fibrosis y cuadro de obstrucción intestinal; y serosa presentando ascitis.

Puede aparecer eosinofilia hasta en un 50% de casos, debiendo realizar un diagnóstico diferencial con cuadros que produzcan síntomas intestinales y eosinofilia en sangre periférica. Radiológicamente no existen datos patognomónicos, pudiendo observarse en el TC abdomen estrechamiento del antro y duodeno proximal, o datos de obstrucción intestinal.

El diagnóstico definitivo se consigue en el 80% de los casos mediante endoscopia con toma de biopsias, tanto de áreas normales como afectadas, siendo los hallazgos endoscópicos variables (normal, engrosamiento, nodularidad, erosiones,estenosis…). No está determinado el número de eos/cga para el diagnóstico, pero la mayoría de los autores aceptan > 25-30 eos/cga.

El tratamiento es empírico dado el escaso número de casos descritos, basándose en la dieta de eliminación de los alimentos alergénicos y en caso de no mejoría se administraría corticoides, de elección la prednisona en dosis de 0.5- 1mg/kg/d, aunque la duración del tratamiento no está definida.

Introducción

Los tumores neurales en el colon se encuentran en forma de masas (schwannomas y neurofibromas) o bien como pólipos, siendo esto lo más frecuente (perineuromas, ganglioneuromas y tumores de las células granulares). Algunos de estos tumores se asocian a síndromes hereditarios (neurofibromatosis-1, neoplasia endocrina múltiple 2B). Recientemente se ha descrito una nueva modalidad de lesión neural intramucosa denominada hamartoma de las células de Schwann (HCS), de la que se publicado menos de 40 casos.

Caso clínico

Caso 1: mujer de 72 años intervenida en 2011 de hemicolectomía izquierda por adenocarcinoma de colon bien diferenciado. En colonoscopia de revisión en 2013 se realizó polipectomía convencional sobre pólipo sésil (0-Is, 6mm) en ciego (Figura 1).

Figura 1.

Pólipo sésil 0-Is de 6 mm a nivel de ciego, de aspecto subepitelial.

Caso 2: varón de 59 años, en estudio por anemia ferrópenica por lo que se realiza colonoscopia en 2019. En colon izquierdo se resecó un pólipo semipediculado (0-Isp, 5 mm) con asa fría (Figura 2).

Figura 2. Tinción H-E

Se identifica una proliferación de células fusiformes pobremente circunscrita a nivel de la mucosa. En la imagen a mayor aumento, se puede observar células con núcleo pequeño, elongado y sin atipia.

Caso 3: varón de 65 años que se realiza colonoscopia en 2021 dentro del programa de cribado poblacional de cáncer colorrectal. Se resecó un pólipo plano elevado (0-IIa, 4mm) de 4mm mediante asa fría en colon descendente (Figura 3).

Figura 3.

Pólipo plano elevado (0-IIa) de 4 mm de superficie lisa y prácticamente similar a la mucosa circundante.

En estos tres casos, la anatomía patológica fue compatible con hamartoma de células de Schwann, mostrando positividad para la proteína S100 y negatividad para otros marcadores celulares como EMA y CD34 en el estudio inmunohistoquímico.

Discusión

Los HCS son tumores derivados de la vaina nerviosa constituyendo una entidad poco frecuente descrita por primera vez en 2009 (Gibson y Hornick et al), existiendo en la literatura menos de 40 casos reportados. Microscópicamente se caracterizan por la proliferación neural intramucosa, sin células ganglionares y fusiformes en la lámina que atrapa y separa las criptas colónicas. A la hora de definir estas lesiones histológicamente, es fundamental realizar un estudio inmunohistoquímico: mostrando positividad para la proteína S100 (por la presencia de células de Schwann), y negatividad para otros marcadores como: SMA, CD34 CD117 (c-KIT) y EMA y también para la proteína ácida fibrilar glial (GFAP) y la claudina.

Los HCS gastrointestinales no se han relacionado con otras enfermedades ni tampoco malignizan. Es importante realizar un diagnóstico diferencial con los neurofibromas (por su vinculación a la neurofibromatosis tipo 1), con los ganglioneuromas (que pueden hallarse en el síndrome de Cowden, neoplasia endocrina múltiple endocrina múltiple tipo 2B, la poliposis adenomatosa familiar y la neurofibromatosis tipo 1) y con los tumores del estroma gastrointestinal (GIST).

Introducción

El íleo paralítico consiste en una parálisis motora funcional del tracto digestivo secundaria a un fallo neuromuscular. Suele ocurrir en pacientes hospitalizados de edad avanzada y con comorbilidades. Las causas son múltiples: intervenciones quirúrgicas, traumatismos, enfermedad renal, infecciones, sepsis, trastornos neurológicos, cardiorrespiratorios, apendicitis, colecistitis, fármacos como antidiarreicos o los opidoides. El manejo inicial será conservador (dieta absoluta, sonda nasogástrica, sueroterapia y corrección hidroelectrolítica), pudiendo emplearse los procinéticos aunque con escasa evidencia científica. En última opción podría plantearse la cirugía.

Caso clínico

Mujer de 83 años hipertensa, diabética, dislipémica, con enfermedad renal crónica y mieloma múltiple. Desde Hematología se solicitó un PET-TAC describiendo captación patológico a nivel de colon transverso por lo que se completó estudio mediante colonoscopia, identificando una lesión LST de 20mm en recto que se resecó en piece-meal y en transverso otra lesión excrecente de 45mm (imagen 1) que impresionaba de neoplásica, aunque las biopsias fueron compatibles con adenoma tubular con displasia de bajo grado. Se intentó resecar ésta última, sin conseguir elevar en su zona central, deteniéndose el procedimiento recomendándose su resección quirúrgica. A los tres días, acudió a Urgencias por dolor, distensión abdominal, vómitos y estreñimiento. A la exploración, el abdomen se encontraba distendido, timpánico, doloroso difusamente y con ruidos hidroaéreos ausentes. Radiografías y TAC (imagen 2) mostraron una marcada dilatación de asas intestinales sin un punto de transición, compatible con íleo paralítico. El manejo fue conservador mediante dieta absoluta, sonda nasogástrica y procinéticos. La evolución clínica fue lenta. Se comentó el caso con Cirugía General, quienes recomendaron administrar gastrografín oral, consiguiéndose una mejoría sintomática y radiológica dándose de alta a los pocos días.

Lesión en colon transverso

Lesión excrecente de 45mm en colon transverso, de aspecto neoplásico.

Radiografía y TAC abdominales urgentes

Radiografía y TAC de abdomen urgente mostrando una marcada dilatación de asas intestinales sin un punto de transición, compatible con íleo paralítico.

Radiografía abdomen tras gastrografín

Dada la evolución prolongada del cuadro, se decidió administrar gastrografín oral, consiguiéndose una mejoría sintomática y radiológica.

Introducción

La ingesta de caústicos es una patología infrecuente que conlleva un amplio espectro de lesiones en el tracto gastrointestinal alto, que oscilan desde formas leves hasta formas graves.

Existen diversos factores predisponentes de gravedad como son el sexo masculino, el volumen ingerido, la etiología (accidental o autolítica); consistencia (líquido o sólido), concentración; y las comorbilidades.

Caso clínico

Presentamos el caso de una mujer de 75 años con demencia tipo Alzheimer, que acudió a urgencias por ingerir de manera accidentada sosa caústica, presentando dolor abdominal y sialorrea. Tras 12 horas de la ingesta se procedió a realizar una endoscopia oral apreciándose en el tracto digestivo superior áreas parcheadas con exudado difuso, ulceradas confluentes fibrinadas y pequeños islotes de mucosa de aspecto necrótico, además de una estenosis pilórica inflamatoria, todo ello compatible con un grado de actividad endoscópica severa, correspondiente a un grado IIIa de la clasificación de Zargar.

Se decidó ingreso hospitalario con reposo digestivo, inicio de antibioterapia profiláctica e inicio de nutrición parenteral dada la sospecha de hospitalización prolongada. Tras 2 semanas con dichas medidas, se inició dieta líquida con fríos hasta completar 21 días, a partir del cual se avanzó en la misma y se procedió al alta hospitalario, solicitándose endoscopia oral de control a las 3 semanas.

Figura 1

Estenosis del Píloro debido a tejido edematoso-necrótico

Figura 2

Mucosa necrosada en cuerpo gástrico

Figura 3

Mucosa eritemato-edematosa alrededor del Píloro

Discusión

La ingesta voluntaria, la afectación orofaríngea y la clínica son factores predisponentes de gravedad. Según el estudio español de Núñez et all., 2004 la presencia de al menos uno de estos factores tiene una sensibilidad del 89,7% de presentar lesiones endoscópicas graves.

Los tiempos establecidos para realizar la endoscopia inicial no están claramente definidos. Las guías actuales recomiendan realizarla en las primeras 24 horas tras la ingesta, pudiendo ampliar el plazo hasta 48 horas, y nunca antes de las primeras 6 horas debido a que adelantarse a este intervalo conlleva el riesgo de subestimar el verdadero alcance de las lesiones, y por ende puede conducir a un plan terapéutico erróneo. A partir de lesiones Zargar IIb es preciso la hospitalización debido al riesgo de perforación, con reposo digestivo y adecuación de requerimientos nutricionales vía intravenosa o enteral en función del compromiso del tracto digestivo superior. El uso de antibióticos no está indicado de manera generalizada, siendo recomendado en presencia de necrosis.

Se recomienda una endoscopia de revisión siempre antes de la octava semana de la ingesta debido a que a partir de este plazo las escaras necróticas están completamente formadas y la dilatación endoscópica tiene un resultado pobre.

Introducción

Es bien conocido el uso de componentes sódicos en desinfectantes (hipoclorito de sodio). Las presentaciones sólidas tienden a depositarse en zonas declives sobre estrecheces anatómicas como el píloro, asentando éstas en estómago. La cuantía ingerida, el tiempo de tránsito y contenido preexistente en la cavidad gástrica son factores que contribuyen al mayor potencial cáustico.

Caso clínico

Presentamos el caso de un varón de 43 años que ingresa en UCI por hipernatremia severa asociada a fallo multiorgánico (respiratorio, renal y hemodinámico) tras ingesta masiva de sal (320 g) con fines autolíticos. Dos semanas después se solicita desde dicho servicio una endoscopia urgente por anemización progresiva y sangrado en bolsa de SNG. La endoscopia inicial objetiva necrosis extensa del antro gástrico y ulceraciones milimétricas aisladas en cuerpo, con preservación de la mucosa duodenal (Figura 1). En sucesivos controles endoscópicos a los 25 y 30 días se observan restos de fibrina y disminución progresiva del material necrótico. En esta última además se evidencia estenosis prepilórica infranqueable de aspecto fibrótico (Figura 2).

Figura 1

Endoscopia inicial

Figura 2

Endoscopia de control

Discusión

No hay bibliografía respecto a si la sal común sufre transformaciones químicas con capacidad lesiva gástrica. No obstante, nuestro caso sugiere esta posibilidad dadas las características y evolución de las lesiones halladas. El interés del caso radica en la ausencia de publicaciones previas en este sentido. Por ello, al igual que con otros cáusticos sería preciso un diagnóstico endoscópico precoz, evitando su realización en periodos más tardíos y mayor riesgo de perforación.

Introducción

Los lipomas colónicos son tumores de baja incidencia. No obstante, son los tumores benignos del colon más frecuentes y sólo una cuarta parte son sintomáticos.

Caso clínico

Varón de 24 años que presentaba desde hace seis meses dolor abdominal en mesogastrio irradiado a fosa ilíaca derecha. Asociaba rectorragia ocasional.

Se realizó colonoscopia en la que se aprecia a nivel teórico de colon transverso distal una masa de morfología polipoide que ocupa la práctica totalidad de la circunferencia de la luz y presenta dos áreas ulceradas de unos 15 y 20 mm (Figura 1). La lesión era móvil y se pudo franquear visualizando que se extendía hacia colon proximal unos 20-25 cm. Se pudo alcanzar hasta colon ascendente donde se apreció un gran pedículo torsionado no pudiendo progresar más porque la lesión parecía provocar tracción del colon por su gran tamaño (Figura 2). Las biopsias se informaron fondo/borde de úlcera inespecífica.

Figura 1

Imagen de colonoscopia en la que se aprecia en colon transverso una lesión polipoide de gran tamaño con cúspide ulcerada e irregular que simula pólipo con degeneración maligna o neoplasia ulcerada.

Figura 2

Imagen endoscópica en colon ascendente donde se aprecia gran pedículo de mucosa invaginada traccionada por la lesión de la figura 1.

Se completó estudio mediante TC abdominal con contraste que evidenció imagen compatible con invaginación ileocólica hasta colon transverso, con engrosamiento de pared de colon circundante (Figura 3).

Figura 3

Corte coronal de TC abdominal que muestra la invaginación ileocólica con el signo de la "diana".

La analítica, que incluyó hemograma y marcadores tumorales, fue normal por lo que tras presentar en sesión se decide intervención quirúrgica en la que se encontró gran invaginación ileocecal que se extendía hasta ángulo esplénico del colon. Se realizó sección de íleon, minilaparotomía con extracción de la pieza y desinvaginación de la misma. Finalmente se realizó hemicolectomía derecha con anastomosis ileoascendente isoperistáltica latero-lateral.

El estudio histológico de la pieza mostró lipoma submucoso con ulceración mucosa focal, necrosis grasa y tejido de granulación (Figuras 4 y 5).

Figura 4

Pieza quirúrgica. Se identifica tumoración excrecente lobulada de superficie mucosa lisa con áreas ulceradas, irregulares y polipoides de 12 cm de longitud. Afecta al 75% de la luz intestinal.

Figura 5

Cortes seriados de la tumoración que muestra tejido amarillento lobulado de aspecto adiposo que protruye a nivel mucoso y subseroso. Sin infiltración de la mucosa en espesor de 6-4 cm.

Discusión

Los lipomas colónicos son tumores bien diferenciados que se desarrollan a partir del tejido adiposo de la pared del colon, siendo en un 90% submucosos. Sólo un 25% de pacientes desarrollan manifestaciones clínicas, entre las que se incluyen sangrado, estreñimiento, cambio del hábito intestinal, dolor abdominal y obstrucción o invaginación intestinales (es la causa más frecuente de intususcepción por patología benigna en el adulto). En nuestro paciente fue el dolor abdominal y la rectorragia ocasional. La dificultad surge en el diagnóstico preoperatorio, al tener que distinguirlos de otros tumores benignos y malignos del colon. En la colonoscopia aparecen como una masa cubierta por mucosa normal, pudiendo ser sésiles o pediculados. En el resto de pruebas de imagen se visualiza como una masa redondeada, intraluminal y homogénea. Los sintomáticos requieren cirugía o en las ocasiones en las que el diagnóstico es dudoso y no puede ser excluido un tumor maligno.

CP-025. LEIOMIOMA COLÓNICO: UN HALLAZGO INCIDENTAL MUY POCO FRECUENTE

Campos Serrano N, López González J, Calvo Bernal MDM, Daza García RM

UGC Aparato Digestivo. Complejo Hospitalario de Especialidades Torrecárdenas, Almería.

Palabras clave: leiomioma, colon, colonoscopia.

Caso clínico

Mujer de 41 años con antecedente de miastenia gravis de reciente diagnóstico derivada a consultas de digestivo por epigastralgia de larga data asociada a pérdida ponderal de 25kg en el último año. En la anamnesis dirigida refiere disfagia intermitente a sólidos con distensión abdominal asociada y astenia intensa. A la exploración abdominal el abdomen no era doloroso y no se palpaban masas ni megalias. Ante la presencia de una paciente joven con síndrome constitucional, se decide realizar gastroscopia, que es normal y colonoscopia en la que se identifica junto a válvula ileocecal lesión de aspecto submucoso de unos 30-35 mm de superficie lisa y nacarada de la que se toman biopsias múltiples (Figuras 1 y 2), informando el análisis histológico de una configuración polipoide con hipertrofia de la capa muscular de la mucosa, en muy probable relación con un leiomioma submucoso colónico, sin especificar el índice mitótico de la lesión. El estudio de extensión mediante TAC abdominal fue negativo, decidiéndose en comité médico-quirúrgico, dada la edad de la paciente y el tamaño de la lesión, intervención quirúrgica mediante hemicolectomía derecha.

Figura 1.

Visión endoscópica de leiomioma

Figura 2

Visión endoscópica de leiomioma

CP-026. LESIÓN GRANULAR DE CRECIMIENTO LATERAL CON CRITERIOS ENDOSCÓPICOS DE IRRESECABILIDAD CON RESPUESTA COMPLETA A QUIMIOTERAPIA DE CÁNCER PULMONAR

López Vico M, García Aragón F, Tendero Peinado C, Redondo Cerezo E, Jiméínez Rosales R

Servicio Aparato Digestivo. Complejo Hospitalario Regional Virgen de Las Nieves, Granada.

Palabras clave: pólipo granular, cáncer pulmón.

Caso clínico

Mujer de 65 años sin antecedentes que se realiza colonoscopia por test de sangre oculta en heces positivo, hallándose pólipo LST-NG de 40 mm (Figura 1) en colon ascendente distal a la válvula ileocecal, con centro excavado y ulcerado, con sangrado espontáneo y friable y bordes con patrón en “chicken-skin", todos ellos criterios de invasión submucosa que contraindican la resección endoscópica. Se realiza tatuaje distal a la lesión y se toman biopsias. Histológicamente hallazgo de adenoma tubulovelloso con displasia de alto grado. Se realiza PET-TC para estudio de extensión, detectándose incidentalmente dos nódulos pulmonares que tras estudio histológico se confirman como carcinoma pobremente diferenciado pulmonar en estadio III. Completa tratamiento con paclitaxel, cisplatino y radioterapia para la lesión pulmonar con respuesta funcional completa y posteriormente se interviene mediante hemicolectomía derecha laparoscópica, sin pólipo ni proceso neoplásico en la anatomía patológica de la pieza quirúrgica. Se realiza nueva colonoscopia tras la cirugía, sin lesiones en todo el recorrido ni tatuaje de la colonoscopia previa, por lo que se asume que la lesión y el área tatuada se incluyeron en la pieza quirúrgica. Se realiza también PET-TC, sin hallazgos patológicos. Posteriormente, continúa seguimiento sin recaída.

Figura 1

Lesión LST-NG en colon ascendente

CP-027. LOCALIZACIÓN PAPILAR GUIADA POR USE MEDIANTE “TÉCNICA DE CHUPÓN”.

García de la Borbolla Serres J, Bernabeu López J, Moreno Pimentel C, Palomar Ávila C, Keco Huerga A, Ortiz Moyano C, Rodríguez Alonso C, León Luque M

Servicio Aparato Digestivo. Complejo Hospitalario de Especialidades Virgen de Valme, Sevilla.

Palabras clave: use, cpre, chupón.

Caso clínico

Se decide realizar CPRE sin conseguir canular la papila por imposibilidad para encontrarla a pesar de 25 minutos de exploración minuciosa, sospechando de inserción ectópica.

El paciente continua con dolor abdominal y evolución tórpida por lo que se decide intentar de nuevo el drenaje biliar.

Finalmente se decide realizar USE localizando la transición pancreaticoduodenal y la región papilar. En este punto se realiza marcaje mediante “chupón mucoso” utilizando la aspiración máxima durante 5 segundos. Posteriormente se extrae el ecoendoscopio y se introduce el duodenoscopio encontrando la sufusión hemorrágica provocada por la aspiración, y a menos de un centímetro la papila duodenal que se muestra diminuta y discretamente desplazada lateralmente con respecto a su punto de inserción habitual.

Una vez localizada la papila, se cánula en un primer intento y se realiza la limpieza de la vía biliar sin incidencias.

PRIMERA CPRE

Se muestra una endoscopia con visión lateral, sin apreciarse la papila en su zona de inserción habitual.

SEGUNDA CPRE TRAS USE

Se aprecia la sufusión hemorrágica provocada por la aspiración realizada durante la USE. Cercano a ello la papila duodenal minúscula y desplazada a su punto de inserción habitual.

CANULACION PAPILAR

Canulación de la papila en un primer intento, tras localizarla mediante la "técnica del chupón"

CP-028. MALFORMACIÓN VASCULAR ARTERIAL. PRESENTACIÓN ATÍPICA DE HEMORRAGIA DIGESTIVA

Gil Ayuso J, Camacho Domínguez P, Gutiérrez Martínez F, Andrade Bellido RJ

Servicio Aparato Digestivo. Complejo Hospitalario de Especialidades Virgen de la Victoria, Málaga.

Palabras clave: hemorragia, malformación, endoscopia.

Caso clínico

Varón de 44 años, sin antecedentes médicos de interés, que acude a la urgencia tras presentar melenas y hematemesis con presíncope asociado. Se acompaña de leve repercusión hemodinámica que remonta con sueroterapia. Analíticamente pérdida de 4g/dl de hemoglobina respecto a su valor previo. Se procede a realizar una endoscopia digestiva alta.

En la exploración endoscópica únicamente se aprecia una lesión de unos 15mm de diámetro en fundus gástrico, de aspecto submucoso y ligeramente umbilicada (Figuras 1 y 2). No presenta estigmas de sangrado reciente, se moviliza parcialmente con la punta de pinza de biopsia y presenta consistencia blanda. Sin restos de hemo en estómago ni duodeno.

Ante la repercusión clínica y analítica se decide ingresar al paciente para estudio y caracterización de dicha lesión. A las 36 horas del ingreso se procede a realizar una ecoendoscopia, nada más entrar en estómago el paciente presenta acceso de tos que desencadena un sangrado jet de la lesión gástrica. Toda la cavidad se ve ocupada de sangre rápidamente imposibilitando tratamiento endoscópico.

El paciente se traslada a Radiología Vascular de forma inmediata y se realiza angioTC. Se localiza en fundus gástrico un ovillo vascular con sangrado activo dependiente de la arteria esplénica (Figuras 3 y 4), ante lo que se realiza una embolización selectiva (Figuras 5 y 6). Posteriormente el paciente evolucionó de manera favorable.

Figura 1

Imagen endoscópica de lesión en fundus gástrico

Figura 2

Imagen endoscópica 2 de lesión de fundus gástrico

Figura 3

Reconstrucción en 3D de ovillo vascular dependiente de arteria esplénica

Figura 4

Imagen por radioscopia de ovillo vascular pre-embolización

Figura 5

Imagen por radioscopia de ovillo vascular post-embolización

Figura 6

Corte sagital de AngioTC de ovillo vascular post-embolización

CP-029. MALPOSICIÓN DE UNA SONDA DE GASTROSTOMÍA HACIA CAVIDAD PERITONEAL TRAS REINSERCIÓN POR SALIDA ACCIDENTAL

Torres Domínguez A, Jofré Peralta S, Hernández Pérez AM, Saldaña García L, Rivera Irigoin R

Unidad Aparato Digestivo. Complejo Hospital Costa del Sol, Marbella.

Palabras clave: gastrostomía endoscópica percutánea, nutrición enteral, complicación.

Caso clínico

Mujer de 84 años diagnosticada de una neoplasia de orofaringe con disfagia e imposibilidad para una adecuada ingesta, en la que se realizó una gastrostomía percutánea endoscópica que cursó sin incidencias.

Cinco semanas después sufre una salida accidental de la sonda en domicilio, acudiendo a Urgencias donde se realizó un recambio de la misma sin aparentes complicaciones inmediatas. A las 24 horas, acude nuevamente por dolor abdominal intenso tras la administración de cada toma por la sonda, sin fiebre ni otra sintomatología asociada.

Se realiza una tomografía computarizada (TC) urgente que evidenció una malposición de la sonda, con el extremo distal localizado fuera de la cavidad gástrica (Figuras 1, 2 y 3). Se inició antibioterapia con metronidazol y se realizó una nueva gastrostomía endoscópica, con buena evolución de la paciente.

Figura 1

Corte coronal de la TC con la sonda de gastrostomía (flecha) fuera de la cavidad gástrica (asterisco).

Figura 2

Corte axial de la TC con la sonda de gastrostomía (flecha) fuera de la cavidad gástrica (asterisco).

Figura 3

Corte sagital de la TC con la sonda de gastrostomía (flecha) fuera de la cavidad gástrica (asterisco).

CP-030. MANEJO DEL VÓLVULO DE SIGMA ¿SÓLO DEVOLVULACIÓN ENDOSCÓPICA?

GARCIA CALONGE M¹, GONZALEZ SANCHEZ H¹, MUIÑO DOMINGUEZ D¹, CAMPOS JM¹, VILLELA JE¹, MARTIN SANZ J¹, ARGÜELLES ESTRADA P¹, LOPEZ MOURELLE A¹, LAMAS ALVAREZ S¹, GONZALEZ PARRA AC², BARREIRO ALONSO E¹

¹Departamento Aparato Digestivo. Hospital Universitario Central de Asturias, Oviedo. ²Departamento Aparato Digestivo. Complejo Hospitalario Regional Virgen Macarena, Sevilla.

Palabras clave: volvulo, devolvulación, endoscopia.

Caso clínico

Varón de 78 años institucionalizado que acude por dolor, distensión abdominal y ausencia de deposición en 72 horas. Se realiza radiografía de abdomen la que se observa el signo de grano de café. En el último año presentaba tres ingresos por vólvulo de sigma tratado con devolvulación endoscópica y recuperación del tránsito intestinal, sin plantear cirugía posterior ni otras alternativas.

En esta ocasión, se observa un tramo de unos 20 cm de mucosa negro-violácea de carácter isquémico en sigma, procediéndose a la devolvulación endoscópica sin complicaciones, pero persistiendo la alteración en la mucosa. Ante datos de complicación con isquemia intestinal, se interviene de forma urgente (resección y colostomía tipo Hartmann). Histológicamente presenta necrosis, inflamación y ulceración. El paciente evoluciona de forma favorable, siendo dado de alta domiciliaria sin incidencias posteriores.

FIGURA 1.

Radiografía AP de abdomen. Signo del grano de café.

Figura 2.

Imagen de primera colonoscopia. Eritema de la mucosa colónica en sigma.

Figura 3.

Imagen de colonoscopia. Isquemia de la mucosa colónica secundaria a vólvulo de sigma recidivante.

Figura 4.

Imagen de colonoscopia. Isquemia de la mucosa colónica que persiste tras la devolvulación endoscópica.

Figura 5.

Imagen de anatomía patológica. Tinción con hematoxilina-eosina de resección intestinal. Áreas de necrosis e infiltrado inflamatorio mixto.

CP-031. MANEJO ENDOSCÓPICO DE IMPACTACIÓN DE CUERPO EXTRAÑO ALIMENTICIO PUNZANTE.

Sotomayor Orellana M, Bernal Torres Á, Viejo Almanzor A

Servicio Aparato Digestivo. Hospital Puerta del Mar, Cádiz.

Palabras clave: sotomayor orellana m., bernal torres a., viejo almanzor a. .

Caso clínico

Varón de 71 años que acude a urgencias por dolor retroesternal, que empeora con la deglución, y sialorrea de 3h evolución, tras cenar carne de cordero. Sin disnea ni datos de enfisema subcutáneo.

Se decide endoscopia alta (EDA) urgente en quirófano bajo anestesia, observándose tras pasar el esfínter esofágico superior restos alimenticios que no se consiguen movilizar, por lo que se solicitó valoración por ORL quien los retiró parcialmente con endoscopio rígido. Tras ello conseguimos ver a 25cm de arcada dental un bolo cárnico con hueso, enclavado de forma transversal por sus extremos, que no se logró desimpactar.

Se realiza TC de tórax (FIGURA 1), identificándose CE de 3cm de longitud de densidad ósea con extremos puntiagudos, localizado en tercio medio-superior esofágico, sin datos de perforación. La mañana siguiente se realiza nueva EDA con gastroscopio terapéutico, observándose con la propia insuflación un desplazamiento espontáneo del CE hacia cámara gástrica. Una vez allí se enlazó con asa de alambre por uno de los extremos del hueso y, tras alinearlo con el eje longitudinal esofágico, se retiró suavemente y bajo visión directa sin incidencias (FIGURA 2). Se accedió de nuevo visualizándose 2 lesiones mucosas puntiformes superficiales enfrentadas sin datos de perforación en esófago medio, donde se alojaba el CE (FIGURA 3), sin datos de yatrogenia tras la extracción.

FIGURA 1

TC de cuello y tórax. Se observa cuerpo extraño hiperdenso de 3cm de longitud, de morfología alargada y extremos puntiagudos a nivel de tercio medio esofágico

FIGURA 2

Se aprecia borde afilado de la parte ósea del bolo cárnico. Se enlaza con asa de alambre por el extremo y se orienta en eje longitudinal esofágico para su extracción bajo visión directa.

FIGURA 3

Pequeña laceración mucosa superficial relacionada con decúbito del hueso.

FIGURA 4

Cuerpo extraño extraído de una longitud de 3cm con extremos óseos puntiformes.

CP-032. MANIFESTACIONES INFRECUENTES DEL LÚES: LO QUE UN DIGESTÓLOGO DEBERÍA CONOCER.

Valdivia Krag C, Aparicio Serrano A, Tejero Jurado R, Prieto De La Torre M, Serrano Ruiz FJ, Iglesias Flores EM

UGC Aparato Digestivo. Complejo Hospitalario Regional Reina Sofía, Córdoba.

Palabras clave: sífilis, hepatitis, úlcera rectal. .

Caso clínico

Varón de 40 años con antecedente familiar de cáncer colorrectal y personal de infección por VIH diagnosticada en 2015, en tratamiento, con carga viral indetectable. Consulta en urgencias por dolor abdominal epigástrico e irradiado a ambos hipocondrios, diarrea de unas 15 deposiciones al día en los tres meses previos, proctalgia, artralgias y máculas en brazos y testículos. La analítica muestra elevación marcada de enzimas de colestasis (GGT 719U/l, FA 729U/l) y citólisis (AST 489U/l, ALT 198U/l). El TC abdominal urgente (Figura 1) detecta engrosamiento mural difuso en recto medio y múltiples adenopatías, todo ello sugestivo de neoplasia de recto como primera posibilidad. En la colonoscopia se objetiva una gran úlcera de bordes geográficos en unión rectosigmoidea (Figura 2), desde los 8 a 14 cm de margen anal, así como tres lesiones satélites subcentimétricas. Las biopsias fueron compatibles con fondo de úlcera inespecífica, negativa para CMV. Los marcadores tumorales fueron normales a excepción del Ca 19.9, y el TC de extensión y RMN pélvica (Figuras 3 y 4) mostraban engrosamiento difuso del recto, especialmente inferior, sin clara lesión, pero con numerosas adenopatías regionales. Ante los hallazgos clínicos y en pruebas de imagen se sospecha una posible etiología infecciosa. Finalmente se solicitan serologías virales y se inicia de forma empírica penicilina G benzatina, obteniéndose resultados positivos de pruebas serológicas para sífilis (RPR) y exudados de úlcera rectal. Dada la mejoría clínica y analítica se diagnosticó de sífilis secundaria con afectación rectal y hepatitis luética, encontrándose actualmente asintomático tras tres dosis de tratamiento.

Figura 1

TC de abdomen. Engrosamiento difuso a nivel de recto (flechas) con rarefacción de la grasa adyacente y múltiples adenopatías presacras (*).

Figura 2

Gran úlcera en unión rectosigmoidéa de bordes geográficos y congestivos, serpinginosa, con lesiones satélites subcentimétricas de similares características, friable a la toma de biopsias.

Figura 3

RMN pélvica. Engrosamiento a nivel de recto (flechas) con múltiples adenopatías en mesorecto, mesosigma y presacras (*).

Figura 4

TC de abdomen. Hepatoeslenomegalia. Múltiples adenopatías en región periaórtica y periportal (*).

CP-033. MEJORA DEL EXAMEN ANORRECTAL CON COLONOSCOPIA ASISTIDA POR CAPUCHÓN

Frutos Muñoz L, Arroyo Argüelles JM, De Vicente Ortega A, Bonoso Criado R

UGC Aparato Digestivo. Complejo Hospitalario de Jaén, Jaén.

Palabras clave: colonoscopia, capuchón.

Caso clínico

Presentamos el caso de un paciente que consulta por sangrado de características distales y molestias con la defecación. En el tacto rectal sensación de ocupación de canal anal por lo que se solicita colonoscopia que se describe a continuación.

En la colonoscopia, asistida con capuchón y bajo visión directa, se identifica una lesión mamelonada que se extiende desde margen anal hasta un cm por encima de la línea pectínea. Se trata de una lesión friable al roce, con sangrando leve babeante y algunas áreas ulceradas, que ocupa más de un cuarto de la circunferencia, sugerente de lesión maligna. Se obtienen múltiples biopsias.

Informe de anatomía patológica: proliferación adenomatosa de morfología vellosa y displasia de alto grado/adenocarcinoma

Figura 1

CAP enfrentando lesión

Figura 2

CAP avanzando en la lesión.

CP-034. METÁSTASIS CEREBRALES EN ADENOCARCINOMA ESOFÁGICO, UN CASO POCO FRECUENTE

NAVARRO MORENO E, CALVO BERNAL MM, DIÉGUEZ CASTILLO C

UGC Aparato Digestivo. Complejo Hospitalario de Especialidades Torrecárdenas, Almería.

Palabras clave: metástasis cerebrales, cáncer esófago .

Caso clínico

Paciente de 65 años sin antecedentes de interés, consulta por cuadro de cuatro días de evolución de inestabilidad de la marcha y debilidad generalizada. Niega pérdida de peso, fiebre u otros síntomas. En la exploración neurológica se objetiva déficit motor en hemicuerpo izquierdo. Se realiza TC craneal sin contraste donde se objetiva lesión extraaxial parasagital derecha, sugestiva de meningioma. Ante estos hallazgos el paciente es ingresado en Neurocirugía para estudio. Se realiza RMN craneal que reafirma el diagnóstico de meningioma. El paciente es intervenido de una craneotomía parietal derecha con exéresis total de la lesión que tras estudio anatomopatológico es caracterizada de neoplasia maligna de características epiteliales de probable origen metastásico orientando a un origen gastro-intestinal como primera posibilidad diagnóstica. En comité oncológico se decide la realización de TC toraco-abdomino-pélvico, objetivándose un engrosamiento de pared de tercio inferior de esófago por lo que se decide realización de endoscopia digestiva alta donde se observa neoformación en esófago distal no estenosante de unos 3-4cm, siendo las biopsias compatibles con adenocarcinoma infiltrante de esófago. Finalmente, tras decisión conjunta, el paciente comienza tratamiento quimioterápico paliativo con FOLFOX.

Figura 1

imagen de TC (derecha) y RMN (izquierda) craneales, en las que se observa lesión ocupante de espacio.

Figura 2

imagen de TC torácico donde se visualiza engrosamiento de tercio inferior/cardias.

Figura 3

imagen endoscópica de tumor en esófago distal, visión directa y retrovisión desde cámara gástrica.

CP-035. METÁSTASIS GÁSTRICAS DE MELANOMA: UN RETO PARA LA ENDOSCOPIA TERAPÉUTICA

García Martínez A, Fernández Olvera D, Campos Gonzaga L, López-Cepero Andrada J

UGC Aparato Digestivo. Hospital de Especialidades de Jerez de la Frontera, Jerez de la Frontera.

Palabras clave: melanoma, metástasis, endoscopia.

Caso clínico

En cuerpo alto gástrico, curvatura mayor, se visualizó una de las lesiones de aspecto polipoideo, con base de implantación ancha y ulcerada en su superficie, de unos 4 cms de diámetro. En su proximidad se localizaba un pequeño “implante” redondeado, a modo de úlcera plana de bordes sobreelevados y de unos 5 mm de diámetro (Figura 1). Distal a la lesión polipoidea en cuerpo, curvatura mayor, se localizó otra lesión polipoidea, de unos 2 cms de diámetro y similares características (Figura 2). Se inyectó adrenalina diluida en el mismo y se resecó con asa sin complicaciones (Figura 3). Posteriormente se lazó la de gran tamaño con dificultad, pero no se consiguió un corte completo y eficaz por la gran dureza de la lesión. Por tanto, se usó una nueva asa para hacer una resección fraccionada de la lesión y supusimos que la isquemia secundaria al corte inicial frustrado terminaría favoreciendo el ''desprendimiento'' espontaneo en un segundo tiempo.

Figura 1

Lesión localizada en cuerpo gástrico alto, junto con implante en su proximidad.

Figura 2

Lesión distal a la descrita previamente, localizada en cuerpo gástrico-curvatura mayor.

Figura 3

Resección endoscópica de la lesión más distal.

Caso clínico

Paciente de 66 años sin antecedentes de interés que acude a urgencias por dolor abdominal de 10 días de evolución y aumento del perímetro abdominal. Se realiza TC abdominal urgente que objetiva una neoplasia gástrica ulcerada en curvatura mayor con signos de carcinomatosis peritoneal y múltiples adenopatías.

En estómago se apreciaban múltiples lesiones sobreelevadas y ulceradas duras al tacto con la pinza de biopsia, con restos de fibrina, que al retirarse mostraban un centro necrótico. Distribuidas sobre todo a nivel del cuerpo y fundus y alguna en antro. Por su aspecto impresionaban de origen neoplásico: por su multiplicidad, podrían corresponder a metástasis o proceso linfoproliferativo. En bulbo duodenal se visualizó otra úlcera de apariencia similar.

La TC de tórax, solicitada como estudio de extensión, encontró una masa sugestiva de neoplasia pulmonar primaria en el lóbulo superior izquierdo (T4N2M1c). El estudio histopatológico de las biopsias gástricas confirmó la presencia de un adenocarcinoma pulmonar infiltrante, poco diferenciado.

Figura 1

Endoscopia digestiva alta. Metástasis gástricas.

Figura 2

Endoscopia digestiva alta. Metástasis gástricas.

Figura 3

TC de tórax. Neoplasia pulmonar en el lóbulo superior izquierdo.

CP-037. MIOTOMÍA ENDOSCÓPICA PERORAL SOBRE DIVERTÍCULO DE ZENCKER (Z-POEM) COMO TÉCNICA DE RESCATE.

Muñoz García-Borruel M¹, Rosón Rodríguez PJ², Cáceres Galán JL³, Rodríguez-Téllez M¹

¹UGC Aparato Digestivo. Complejo Hospitalario Regional Virgen Macarena, Sevilla. ²Servicio Aparato Digestivo. Hospital Vithas Xanit Internacional Benalmádena, Benalmádena. ³UGC Anestesiología y Reanimación. Complejo Hospitalario Regional Virgen Macarena, Sevilla.

Palabras clave: zencker, z-poem, diverticulectomía.

Caso clínico

Mujer de 77 años con DZ diagnosticado en 2016, con dos septostomías endoscópicas previas (ligasure en 2017 y SB-Knife en 2021) que acude en 2022 con síntomas de disfagia y tos. Se realiza TEGD que evidencia recidiva del divertículo (Figura 1), por lo que se decide miotomía peroral endoscópica (Z-POEM).

Técnica realizada bajo IOT y sedación profunda. Mucosotomía con Hibrid-Knife tipo I (Figuras 2 y 3).

Se aprecia intensa fibrosis en el tabique mucoso secundaria a terapéuticas previas pero se logran realizar dos túneles submucosos a ambos lados del tabique (Figuras 4 y 5), seguido de miotomía hasta 5 cm distal al fondo del divertículo (imagen 6), con posterior cierre de la mucosotomía con 5 hemoclips (Figuras 7 y 8).

Se procede al alta a las 24h del procedimiento sin incidencias. La paciente permanece asintomática al mes del procedimiento.

Figura 1

TEGD Divertículo de Zencker

Figura 2

Tabique de divertículo

Figura 3

Inyección de solución sobre tabique

Figura 4

Primer túnel. Tunelización del lado del divertículo

Figura 5

Segundo túnel. Tunelización del lado de luz esofágica

Figura 6

Miotomía con Hibrid Knife

Figura 7

Tras doble túnel y miotomía

Figura 8

Cierre de mucosotomía con hemoclips

CP-038. NO TODO ES LO QUE PARECE: FORMA ATÍPICA DE PRESENTACIÓN ENDOSCÓPICA DEL MELANOMA METASTÁSICO.

Silva Albarellos E¹, Gómez Rodríguez BJ¹, Álvarez Muñoz AH², Caunedo Álvarez A¹

¹Departamento Aparato Digestivo. Complejo Hospitalario Regional Virgen Macarena, Sevilla. ²Departamento Anatomía Patológica. Complejo Hospitalario Regional Virgen Macarena, Sevilla.

Palabras clave: endoscopia, melanoma, metástasis.

Caso clínico

Mujer de 71 con antecedentes de HTA que acude a Urgencias por dolor en epigastrio e hipocondrio derecho y disminución de la ingesta de un mes de evolución junto con dolor en columna lumbar, parrilla costal y miembro superior izquierdo. El único hallazgo relevante fue una imagen en suelta de globos en la radiografía de tórax, por lo que se decide ingreso para completar estudio. En vistas a filiación de una posible neoplasia primaria se realiza colonoscopia en la que se aprecia úlceras salpicadas redondeadas y con exudados lo que parece compatible con una proctosigmoiditis infecciosa (figura 1) y de las se toman biopsias. También se solicita TC de extensión, con hallazgos de enfermedad metastásica a nivel pulmonar, hepático, esplénico y peritoneal, y GM ósea donde se visualiza patología ósea metastásica. Antes de que lleguen los resultados de la biopsia y filiar el tumor primario la paciente fallece por insuficiencia respiratoria. Posteriormente se confirma en la biopsia colónica los hallazgos de metástasis de melanoma de origen incierto (figuras 2 y 3).

Figura 1

Colonoscopia donde se aprecian múltiples exudados.

Figura 2

Metástasis de melanoma en mucosa de intestino grueso: Se observa una proliferación de células fusiformes con marcada atipia y melanina intracitoplasmática. (H&E 200X).

Figura 3

HMB45: Marcador de membrana melanocítica celular de los melanocitos. (HMB45 200x).

CP-039. PANCREATITIS AGUDA CON COLECCIÓN NECROTIZANTE QUE FISTULIZA A COLON

Rosa Sánchez C, Lancho Muñoz A, López Vico M, Redondo Cerezo E

Departamento Aparato Digestivo. Complejo Hospitalario Regional Virgen de Las Nieves, Granada.

Palabras clave: pancreatitis aguda, colección coloquística.

Caso clínico

Paciente de 40 años con antecedente de trasposición de grandes vasos intervenida. Ingresa por cuadro de pancreatitis aguda biliar. Durante su estancia presenta mala evolución clínica, por lo que se solicita un TAC abdominal, apreciándose una colección retrogástrica que se extiende hasta el ángulo esplénico y colon descendente, con gas en su interior (Figura 1). Ante esto y la evolución tórpida del paciente, se realiza drenaje percutáneo. Pese a esto, el paciente persiste con mala evolución y signos de sepsis, por lo que, tras comprobar encapsulamiento de la colección, se realiza drenaje transgástrico con colocación de prótesis de aposición luminal, doble drenaje pig-tail y drenaje nasoquístico. Pese a esto, persiste mala evolución, por lo que se decide iniciar sesiones de necrosectomía, apreciándose en las 2 primeras abundante tejido necrótico semisólido que se retira parcialmente. En la tercera sesión de necrosectomía se visualizan varios trayectos fistulosos complejos, con una fístula a colon a través del cual se puede progresar el endoscopio sin dificultades (Figura 2). Ante este hallazgo, se suspende procedimiento y se realiza laparotomía, donde se aprecian varias perforaciones a nivel de ángulo esplénico y signos de peritonitis, realizándose resección de la zona afecta. Posteriormente el paciente fue sometido a numerosas intervenciones por complicaciones postquirúrgicas, así como de su pancreatitis grave. Finalmente, tras varios ingresos en UCI y una estancia hospitalaria de 166 días, el paciente pudo ser dado de alta, con colostomía de descarga y pendiente de reconstrucción del tránsito.

Figura 1

Imágenes de TAC abdominal. Se aprecia colección retrogástrica (flechas amarillas) que se extiende desde hiato esofágico hacia espacio retromesentérico izquierdo, englobando ángulo esplénico y colon descendente, con presencia de gas, sugerente de sobreinfección.

Figura 2

Necrosectomía transgástrica de la colección pancreática. A: interior de la gran colección, donde se aprecia uno de los múltiples orificios fistulosos (flecha verde) y un drenaje percutáneo (flecha azul). B: imagen del interior del ángulo esplénico al franquear la fístula coloquística.

Figura 3

Código QR para acceso online a un fragmento de la necrosectomía.

CP-040. PÓLIPO DE GLÁNDULAS PILÓRICA, UNA ENTIDAD POCO CONOCIDA.

Fernández Mascuñano M¹, Valdés Delgado T¹, Rodríguez-Téllez M¹, Maldonado Pérez B¹, Gutiérrez Domingo A², Álvarez Muñoz AH², Hergueta Delgado P¹, Caunedo Álvarez A¹

¹UGC Aparato Digestivo. Complejo Hospitalario Regional Virgen Macarena, Sevilla. ²UGC Anatomía Patológica. Complejo Hospitalario Regional Virgen Macarena, Sevilla.

Palabras clave: adenoma de glándula pilórica, endoscopia, adenocarcinoma.

Caso clínico

Mujer de 79 años consultó por clínica dispéptica. Se realizó gastroscopia donde se apreció una mucosa gástrica atrófica, objetivándose en cuerpo una gran lesión polipoidea de unos 5 cm (Figura 1). Se procedió a macrobiopsia.

Figura 1

Se aprecia una gran lesión polipoidea pseudopediculada de unos 5 cm con una amplia base de unos 2-3 cm.

A las 48 horas ingresó por melenas. Se realizó nueva gastroscopia donde se evidenció sangrando babeante del pólipo. Se procedió a colocación de 3 endoloops y 5 hemoclips sobre la base de la lesión con dos objetivos, lograr la hemostasia y producir isquemia de la lesión para reducir su tamaño e intentar una posterior resección en bloque (Figura 2).

Figura 2

Colocación de tres endoloops y varios clips apreciando el aspecto isquémico y reducción del tamaño de la lesión.

A las 72 horas se realizó ecoendoscopia sin apreciar invasión locorregional, evidenciándose disminución del tamaño de la lesión, procediéndose a su resección en bloque con asa de diatermia (Figura 3). El diagnóstico histológico fue adenocarcinoma intramucoso sobre AGP con márgenes de resección libres (Figura 4).

Figura 3

Área de resección endoscópica del adenocarcinoma de glándulas pilóricas.

Figura 4

Adenocarcinoma intramucoso: se observa atipia citológica compleja con pérdida de la mucina supranuclear características del epitelio foveolar. (H&E 200x)

CP-041. RESECCIÓN ENDOSCÓPICA DE TUMOR DE CÉLULAS GRANULARES DE COLON

Soria López E¹, Roa Colomo A¹, Gaspar López-Cózar P², Rivera Irigoin R¹, Sánchez Yagüe A¹

¹Servicio Aparato Digestivo. Complejo Hospital Costa del Sol, Marbella. ²Servicio Anatomía Patológica. Complejo Hospital Costa del Sol, Marbella.

Palabras clave: tumor células granulares.

Caso clínico

Mujer 25 años, en contexto de dolor abdominal y diarrea con test de sangre oculta en heces positivo se realiza ileocolonoscopia, donde se identificó en colon ascendente proximal una lesión polipoidea de 18mm de aspecto submucoso, con base de implantación ancha y superficie erosionada (imagen1), cuyas biopsias informan de TCG. Se realiza resección endoscópica en una pieza con asa de diatermia previa inyección de adrenalina diluida e índigo carmín, y se cierra la escara con siete endoclips (imagen2). Al estudio macroscópico de la pieza (imágenes 3-4) se observa una lesión 13x18mm, con borde de resección ovoideo de 15x16mm, homogénea y blanquecina al corte. El estudio microscópico y las técnicas inmunohistoquímicas (imágenes 5-6-7) fueron S100 y CD68 positivo difuso, C-KIT, DOG1, CD34, desmina y actina de músculo liso negativas; diagnóstico de TCG submucoso de colon de 13mm que no afecta a bordes de resección. La paciente se encuentra asintomática y se ha completado el estudio con gastroscopia, sin hallazgos patológicos, y videocápsula endoscópica donde se aprecia una dudosa lesión pequeña de aspecto subepitelial en yeyuno proximal, no visible por entero-resonancia, optándose por actitud conservadora y seguimiento.

Imagen 1

Imagen endoscópica

IMAGEN 2

Cierre con endoclips tras resección

IMAGEN 3

Pieza macroscópica - cabeza

IMAGEN 4

Pieza macroscópica - base

IMAGEN 5

Hematoxilina-Eosina 1x

IMAGEN 6

Hematoxilina-Eosina 40x

IMAGEN 7

IHQ: S100 positivo. Lupa

CP-042. RESECCIÓN MUCOSA ENDOSCÓPICA “UNDERWATTER” DE PÓLIPO APENDICULAR.

Ortiz Sánchez A, García Robles A, Berdugo Hurtado F, Díaz Alcázar MDM, López Peña C

Servicio Aparato Digestivo. Hospital San Cecilio, Granada.

Palabras clave: underwatter, resección mucosa, pólipo apendicular..

Caso clínico

Presentamos el caso de un varón de 72 años que se realiza colonoscopia de revisión tras hemicolectomía izquierda por adenocarcinoma de colon, objetivando lesión polipoidea de unos 20 mm que ocupa un 75% del orificio apendicular (Figura 1). Se decide posponer resección endoscópica en un segundo tiempo en agenda específica de pólipos complejos, en la que se analiza mediante cromoendoscopia virtual (NBI) patrón NICE 2 JNET 2a (Figura 2.) en toda su superficie y con cierta extensión en la profundidad del orificio apendicular.

Finalmente se decide resección mucosa fragmentada bajo inmersión en agua de dicha lesión, extirpando con forceps restos adenomatosos en la profundidad del orificio apendicular. Se realiza la técnica sin complicaciones inmediatas ni diferidas, con escara de resección libre de restos adenomatosos (Figura 3) y revisión endoscópica a los 6 meses sin signos de recidiva.

Figura 1.

Pólipo apendicular bajo inmersión en agua

Figura 2

Pólipo en NBI

Figura 3

Escara tras resección

CP-043. SHOCK CARDIOGÉNICO TRAS PUNCIÓN POR ECOENDOSCOPIA DE MASA RETROPERITONEAL ETIQUETADA COMO GIST.

Pérez Estrada C, Ruz Zafra P, Pérez Ramírez A, García Fernández FJ

UGC Aparato Digestivo. Complejo Hospitalario Regional Virgen del Rocío, Sevilla.

Palabras clave: ecoendoscopia, paraganglioma, gist.

Caso clínico

Mujer de 45 años sin antecedentes patológicos que ingresa para estudio de dolor abdominal de 20 días de evolución asociando hipertensión arterial de 167/78mmHg.

Se realiza TC abdominal con contraste que describe masa redondeada de paredes bien definidas, de 50x50mm, hipercaptante y con focos centrales de necrosis, dependiente de la tercera porción duodenal hacia retroperitoneo, sugestiva de tumor estromal del tracto gastrointestinal (GIST). Se solicita ecoendoscopia con hallazgo de masa de las características descritas que impronta sobre la luz de la tercera porción duodenal sin poder definir el origen, procediéndose a biopsia por aspiración de aguja fina (BAAF) con aguja histológica 22G en 3 pases.

Tras 2 horas, presenta dolor centrotorácico opresivo, TA 220/140mmHg y taquicardia sinusal, posterior fallo ventricular con coronariografía urgente sin lesiones obstructivas, precisando ingreso en UCI por shock cardiogénico por miocardiopatía de estrés con buena evolución.

La anatomía patológica es compatible con tumor neuroendocrino tipo paraganglioma con catecolaminas en orina positivas, decidiéndose tratamiento quirúrgico con previo control de síntomas con alfa-bloqueo.

Figura 1

TC de abdomen con contraste, corte transversal. Observamos una masa redondeada y bien delimitada con focos hipoecogénicos en el interior.

Figura 2

TC de abdomen con contraste, corte longitudinal.

Figura 3

Imagen de la lesión por ecoendoscopia.

Figura 4

Imagen de la lesión por ecoendoscopia tras administración de contraste.

CP-044. SÍNDROME DE TAKOTSUBO SECUNDARIO A COLONOSCOPIA: COMPLICACIÓN INFRECUENTE DURANTE LA SEDACIÓN ANESTÉSICA

Tenorio González E

Servicio Aparato Digestivo. Hospital Comarcal de la Axarquía, Vélez-Málaga.

Palabras clave: takotsubo, sedación.

Caso clínico

Se presenta un caso de miocardiopatía de Takotsubo secundaria a colonoscopia en mujer de 70 años, solicitada por sangre oculta en heces. Se muestra visiblemente nerviosa preprocedimiento, el cual trascurre sin identificar lesiones relevantes ni incidencias hasta que se procede a la reanimación anestésica, momento en que se detecta desaturación de la paciente con cianosis y alteraciones electrocardiográficas sugestivas de isquemia miocárdica, con presencia de onda Q de V1 a V3 y ondas T negativas, así como bloqueo incompleto de rama derecha. Se interpreta como un SCASEST anterior Killip IV, y tras maniobras de reanimación e instauración de medidas vasoactivas se realiza ecocardiograma transesofágico que constata disfunción ventricular severa. Tras estabilización de la paciente se realiza asimismo coronariografía, sin alteraciones.

Figura 1

Imagen de coronariografía normal en ventrículo derecho e izquierdo

CP-045. TRATAMIENTO ENDOSCÓPICO DEL SHOCK HEMORRÁGICO TRAS ANASTOMOSIS COLÓNICA POR CÁNCER DE COLON

Ruiz Rodríguez AJ¹, Moreno Márquez CA¹, Aparicio Serrano A¹, Marín Pedrosa S¹, Moreno Navas A²

¹Servicio Aparato Digestivo. Complejo Hospitalario Regional Reina Sofía, Córdoba. ²Servicio Cirugía General y Digestiva. Complejo Hospitalario Regional Reina Sofía, Córdoba.

Palabras clave: colonoscopia urgente, anastomosis colónica, shock hemorrágico.

Caso clínico

Paciente 1: Varón 58 años intervenido mediante sigmoidectomía por neoplasia de sigma. Comienza a las 24 horas con rectorragia franca, mal estado general y anemización de 5 puntos solicitándose angio-TC y observándose extravasación de contraste en fase arterial a nivel de anastomosis colorrectal. Se contacta con Digestivo y se realiza colonoscopia urgente observando a 15 centímetros, en anastomosis colónica y sobre línea de grapas, un coágulo con jet arterial y gran débito. Se inyecta 4 cc de adrenalina 1:10000 en la base, se retira coágulo y se colocan 5 hemoclips en cremallera deteniéndose el sangrado. El paciente es dado de alta a los 4 días sin nuevas exteriorizaciones.

Paciente 2: Varón de 65 años intervenido mediante hemicolectomía izquierda por neoplasia de colon descendente. Comienza a las 36 horas con malestar general, rectorragia franca y anemización progresiva de 6 puntos. Se realiza angio-TC urgente que descarta sangrado arterial activo. No obstante, ante rectorragia profusa y empeoramiento cínico se realiza colonoscopia urgente progresando hasta anastomosis situada a 30 cm, donde se objetiva gran cantidad de sangre fresca y coágulo adherido, que se retira parcialmente observando línea de sutura con vaso visible. Se inyecta 6 cc de adrenalina 1:10000, se coloca un hemoclip en el vaso y se aplica hemospray circundante. El paciente es dado de alta a los 4 días sin nuevas exteriorizaciones hemorrágicas.

Figura 1

Paciente 1: Angio-TC que visualiza fuga de contraste en fase arterial a nivel de recto

Figura 2

Paciente 1: Imagen endoscópica que visualiza coágulo con jet arterial en anastomosis

Figura 3

Paciente 1: Imagen endoscópica que visualiza anastomosis con coágulo retirado y colocación progresiva de hemoclips en cremallera

Figura 4

Paciente 2: Imagen endoscópica que visualiza gran coágulo sobre anastomosis

Figura 5

Paciente 2: Imagen endoscópica en la que se observa vaso visible en la base de implantación del coágulo

Figura 6

Paciente 2: Imagen endoscópica que muestra la colocación de hemoclip sobre el vaso visible anterior

Figura 7

Paciente 2: Imagen endoscópica que visualiza la aplicación de hemospray sobre la zona afectada

CP-046. TUMOR CARCINOIDE APENDICULAR COMO HALLAZGO TRAS APENDICITIS AGUDA CON DIAGNÓSTICO CON COLONOSCOPIA

Quirós Rivero P, Correia Varela Almeida A, Calderón Chamizo M, Naranjo Pérez A, Ternero Fonseca J, Gómez Delgado E, Maraver Zamora M

Departamento Aparato Digestivo. Complejo Hospitalario de Especialidades Juan Ramón Jiménez, Huelva.

Palabras clave: tumor carcinoide, apendicitis, dolor abdominal.

Caso clínico

Presentamos el caso clínico de un varón de 22 años, como antecedente familiar su padre con colitis ulcerosa. Acude a urgencias hospitalarias por cuadro de dolor abdominal a nivel de hipogastrio y fosa iliaca derecha irradiado a epigastrio. Se le realiza analítica evidenciando leve elevación de reactantes de fase aguda (RFA), con ecografía abdominal y Tac de abdomen normal, descartando apendicitis aguda. Ingresa en planta de Aparato Digestivo. Dada la sospecha clínica de apendicitis aguda, se vuelve a solicitar ecografía abdominal urgente, descartando apendicitis. Se realiza colonoscopia durante el ingreso evidenciando apéndice cecal inflamado con secreción purulenta, compatible con apendicitis, siendo el paciente intervenido quirúrgicamente de urgencia. Tras ello es dado de alta tras mejoría clínica tras apendicectomía, mandando a Anatomía Patológica la muestra.

A los pocos días, en la revisión en consulta de Cirugía General, se evidencia el resultado de la anatomía patológica de la pieza quirúrgica, compatible con tumor neuroendocrino PT1G1, con estudio de extensión negativo, siendo derivado a consultas de Oncología médica.

Figura 1

colonoscopia en la que se aprecia apéndice cecal inflamado con salida de material purulento

CP-047. TUMOR ESOFÁGICO DE CÉLULAS GRANULARES. UN TUMOR BENIGNO INFRECUENTE.

Lopez Vico M¹, Fernandez Cano MC¹, Rodriguez Gomez V¹, Tendero Peinado C¹, Guilarte Lopez-Mañas J², Redondo Cerezo E¹

¹Servicio Aparato Digestivo. Complejo Hospitalario Regional Virgen de Las Nieves, Granada. ²Servicio Aparato Digestivo. Hospital Comarcal de Baza, Baza.

Palabras clave: tumor esofágico de células granulares.

Introducción

Los tumores esofágicos de células granulares son tumores benignos de origen neurogénico e infrecuentes. Aparecen con mayor frecuencia en piel y tejidos subcutáneos, pero también se pueden encontrar en el tracto gastrointestinal, siendo la localización más habitual en los dos tercios distales del esófago. Su curso clínico suele ser asintomático y el diagnóstico incidental durante el estudio de otras patologías.

Caso clínico

Mujer de 19 años sin antecedentes que se realiza endoscopia digestiva alta (EDA) para estudio de enfermedad celiaca por cuadro de diarrea crónica y anticuerpos antitransglutaminasa positivos. Incidentalmente se detecta en esófago distal a 30 cm de la arcada dentaria una lesión sobreelevada de 15 mm, de consistencia gomosa y superficie regular y aspecto benigno (imagen 1) de la que se toman biopsias con hallazgo de tumor esofágico de células granulares. Se realiza ecoendoscopia para completar estudio, identificándose lesión subepitelial ya conocida de 0.7 x 0.3 x 1.5 que afecta a la submucosa sin invadir la muscular propia (Imagen 2). Se programa disección endoscópica submucosa (DES) que se realiza con flushknife, aplicándose electrocoagulación con Coagrasper en los vasos visibles y se cierra la escara con clips, extirpándose por completo la lesión y sin complicaciones.

Imagen 1

Lesión sobreelevada de 15 mm en esófago distal

Imagen 2

Ecoendoscopia con lesión subepitelial que afecta a la submucosa sin invadir la muscular propia

Discusión

El tumor de células granulares es un tumor infrecuente y benigno. Tienen un origen neurogénico de las células de Schawnn. Pueden aparecer en casi cualquier órgano, pero su localización más frecuente es a nivel cutáneo y tejidos blandos. En el 6-10% de los casos se localizan a nivel gastrointestinal, siendo el esófago distal su localización más frecuente en el 65% de los casos. Suelen ser únicos, aunque también pueden ser multifocales. Aparecen en cualquier momento de la vida, siendo más frecuentes entre los cuarenta y sesenta años de edad y son más frecuentes en mujeres. Clínicamente tienen un curso asintomático en la mayoría de los casos salvo que alcancen un tamaño superior a los 10 mm, habiéndose descritos casos de disfagia a partir de dicho tamaño. Se suelen diagnosticar de forma incidental en EDA como una lesión blanquecino-grisácea sobreelevada de consistencia firme y cubierta por mucosa normal. La ecoendoscopia permite completar la evaluación, observándose como una lesión submucosa hipoecoica y homogénea. La inmunohistoquímica es muy importante para ayudar al diagnóstico en caso de que la histología no sea concluyente. El tratamiento no está́ estandarizado, debiendo individualizarse. En nuestro caso para evitar endoscopias de revisión periódicas, se decide DES.

Introducción

Analizar los casos de exploración incompleta, expulsión retardada o retención de la cápsula por diverticulosis de intestino delgado y su evolución.

Material y métodos

Estudio descriptivo retrospectivo de los procedimientos con cápsula endoscópica realizados en nuestro hospital y revisión de la bibliografía previa.

Figura 1

Imagen en doble luz sugerente de divertículo en cápsula endoscópica.

Figura 2

Radiografía simple de abdomen en la que se objetiva cápsula endoscópica retenida en asas intestinales.

Figura 3

Corte transversal de angiotomografía computarizada abdominal que objetiva signos de sangrado en divertículo yeyunal.

Figura 4

Imagen de cápsula endoscópica en la que se observan áreas de mucosa sin vellosidades sugerente de divertículo intestinal.

Resultados

Se han realizado 434 exploraciones con cápsula endoscópica, encontrando 2 casos de enfermedad de los diafragmas (0,46%).

- Caso 1: varón de 71 años con melenas. Esofagogastroduodenoscopia y colonoscopia sin encontrar lesiones. En la cápsula endoscópica se observa sangrado activo en yeyuno sin visualizar la causa. La cápsula permanece en la misma posición, con abundante contenido hemático, hasta agotar la batería. En algunos fotogramas se objetiva imagen de doble luz (figura 1a) y mucosa atrófica sin vellosidades, lo que sugiere divertículo intestinal. Se confirma que la cápsula continúa en intestino delgado mediante radiografía abdominal (figura 2). Persisten melenas con inestabilidad hemodinámica, así que se realiza angiotomografía que confirma sangrado en divertículo yeyunal (figura 3) y cápsula retenida en un divertículo.

- Caso 2: varón de 87 años con hematoquecia. La colonoscopia objetiva diverticulosis. Esofagogastroduodenoscopia normal. Se realiza cápsula endoscópica, que permanece en yeyuno más de 19 horas sin datos de sangrado en el segmento explorado. Se observa imagen en doble luz (figura 1b) y áreas de mucosa sin vellosidades (figura 4), lo que sugiere divertículo yeyunal. Por persistencia de sangrado se realiza angiotomografía, encontrando un divertículo yeyunal de 6 cm y sangrado activo en yeyuno terminal-íleon, la cápsula ha progresado hasta colon transverso.

Conclusiones

En las guías de práctica clínica antiguas la diverticulosis se consideraba una contraindicación relativa para la videocápsula, pero hay pocos casos publicados, por lo que las guías actuales no lo incluyen. Sin embargo, parece prudente informar a los pacientes con diverticulosis conocida del riesgo de retención, además de considerarlo como una posible causa de exploración incompleta.