Fístula colecistoduodenal: una extraña causa de obstrucción intestinal , una extraordinaria causa de hematemesis.

Introducción

El hematoma intramural de intestino delgado es una patología poco frecuente en el traumatismo abdominal, Las fístulas colecistoentéricas son una complicación poco frecuente de la enfermedad litiásica biliar, se asocian a fenómenos de isquemia e inflamación que provocan erosión y finalmente fistulización de la pared vesicular. Dentro de éstas, las colecistoduodenales son las más prevalentes siendo su presentación clínica muy variable. En la mayor parte de los casos son asintomáticas y se diagnostican de manera incidental en pruebas de imagen o cirugías abdominales; sin embargo, también se pueden presentar, con menos frecuencia, en forma de colangitis o pancreatitis de repetición, abscesos, obstrucción intestinal por íleo biliar o excepcionalmente en forma de hemorragia digestiva[1]. Con respecto al íleo biliar, cabe destacar que el íleon terminal es el lugar de impactación más común pero en ocasiones el enclavamiento de la litiasis se produce en tramos más proximales como en yeyuno o en duodeno, causando un cuadro de obstrucción gástrica conocido como síndrome de Bouveret[2].

Caso clínico

Presentamos el caso de un paciente de 70 años extranjero con antecedentes personales de enfermedad renal crónica en terapia renal sustitutiva, colelitiasis sintomática y cirugía abdominal de la que no se dispone de informes. Acude a urgencias por cuadro de epigastralgia y hematemesis con inestabilidad hemodinámica. Analíticamente destaca hemoglobina de 7,5 g/dl (previa 12,8 g/dl) junto a empeoramiento de función renal basal con creatinina en 9,2 mg/dl. Se realiza gastroscopia que objetiva hemorragia digestiva alta secundaria úlcera duodenal de origen inflamatorio en probable contexto de cuerpo extraño que sugiere litiasis biliar enclavada a dicho nivel. Se trata de retirar pero no se consigue ,dejando entrever en la mucosa subyacente una úlcera con coágulo adherido y bordes congestivos sin sangrado activo (Figura 1).

Figura 1

Imagen de endoscopia digestiva alta donde se objetiva litiasis biliar enclavada en duodeno que deja entrever en la mucosa subyacente úlcera con coágulo adherido y bordes congestivos.

Se realiza entonces TAC de abdomen ante la sospecha de fístula colecistoduodenal. En dicha prueba de imagen se observa fístula colecistoduodenal de 8mm con burbujas aéreas en la luz vesicular y rarefacción de la grasa perivesicular y periduodenal sin objetivarse litiasis duodenales descritas en la endoscopia junto con foco de contraste extraluminal en la pared de la vesícula, en probable contexto de pequeño aneurisma (Figura 2).

El paciente es dado de alta en espera de cirugía programada, pero acude de nuevo a las pocas semanas por cuadro de epigastralgia y vómitos con inestabilidad hemodinámica. Se realiza nueva TAC de abdomen con hallazgos compatibles con síndrome de Bouveret secundario a paso de colelitiasis a primera porción duodenal por fístula colecistoduodenal ya conocida que había aumentado significativamente de tamaño. Además presenta dilatación de cámara gástrica y primera y segunda porciones duodenales y ocupación de las mismas por material hiperdenso sugerente de hemático, observándose punto de sangrado activo en la pared de vesícula biliar (Figuras 3-4).

Figura 2

Cortes coronal y sagital de TAC de abdomen con contraste inicial donde se puede observar fístula colecistoduodenal de 8mm con rarefacción de grasa adyacente a vesícula y duodeno.

Figura 3

Cortes coronal y sagital de TAC de abdomen con contraste inicial donde se puede observar fístula colecistoduodenal de 8mm con rarefacción de grasa adyacente a vesícula y duodeno.

Por todo lo anteriormente expuesto se procede a intervenir al paciente mediante colecistectomía abierta, realizando hemostasia del sangrado aneurismático y extrayéndose además las litiasis biliares duodenales. Posteriormente, es dado de alta tras tratamiento con antibioterapia empírica y buena evolución.

Figura 4

Punto de sangrado activo en la pared de vesícula biliar próxima a infundíbulo , en la zona donde en TAC previa se describía pequeño pseudoaneurisma.

Discusión

La presentación clínica de una fístula colecistoduodenal en forma de hemorragia digestiva alta si bien descrito en la literatura , se trata de un hallazgo muy infrecuente. La invasión de la arteria cística por una úlcera duodenal puede provocar una hemorragia masiva, y un cálculo biliar puede causar la erosión de la misma arteria provocando de esa forma el sangrado. En la revisión realizada por Park JM et al. hasta en 4 de los casos descritos se intentó hemostasia endoscópica previa pero finalmente la cirugía fue necesaria en todos ellos[3],[4]. En resumen, la hemorragia gastrointestinal causada por una fístula colecistoduodenal suele requerir cirugía ya que es poco probable que la hemorragia se resuelva mediante tratamiento conservador o hemostasia endoscópica.

Por otro lado, el hecho de que este mismo paciente presentara posteriormente un síndrome de Bouveret es un hecho insólito. Tal y como ha sucedido en nuestro caso, el tratamiento definitivo de esta complicación es quirúrgico, si bien no hay consenso sobre el procedimiento quirúrgico indicado, el más utilizado es la enterolitotomía con colecistectomía abierta, ante la inflamación crónica y distorsión anatómica[1],[2].

En conclusión , las fístulas colecistoduodenales deben considerarse dentro del diagnóstico diferencial cuando un paciente con antecedentes de enfermedad biliar presenta una hemorragia gastrointestinal.