Manejo del fracaso renal en el paciente con enfermedad hepática crónica avanzada

Resumen

El manejo del fracaso renal en pacientes con enfermedad hepática crónica avanzada (EHCA) es esencial por su alta prevalencia y morbimortalidad. La disfunción renal se clasifica en insuficiencia renal aguda (IRA), enfermedad renal aguda (ERA) y enfermedad renal crónica (ERC), según la duración y el grado de alteración funcional, determinado principalmente por los valores séricos de creatinina. Este parámetro resulta clave para la subclasificación de la IRA.

Las causas de IRA en la EHCA se agrupan en tres categorías: prerrenales, intrínsecas y postrenales. Las prerrenales son las más frecuentes, destacando el síndrome hepatorrenal (SHR) como entidad principal.

En la fisiopatología del fracaso renal en el paciente cirrótico, la hipertensión portal constituye el eje central. Esta induce una disfunción circulatoria sistémica caracterizada por vasodilatación esplácnica, disminución del volumen arterial efectivo, vasoconstricción renal compensadora, disfunción cardiaca y un estado proinflamatorio. Estas alteraciones pueden agravarse ante noxas como depleción de volumen, disfunción circulatoria, exposición a agentes nefrotóxicos y potenciadores de la inflamación.

El diagnóstico precoz debe incluir la evaluación del volumen intravascular, la función renal y la identificación de factores precipitantes, junto con la fenotipificación de la IRA. La detección temprana permite implementar estrategias terapéuticas específicas, especialmente en el SHR tipo disfunción renal aguda (SHR-IRA), donde el tratamiento con agentes vasoconstrictores ha demostrado un beneficio pronóstico significativo.

Palabras clave: enfermedad por reflujo gastro-esofágico, dilataciones de los espacios intercelulares, esofagitis microscópica.

Abstract

The management of renal failure in patients with advanced chronic liver disease (ACLD) is crucial due to its high prevalence and associated morbidity and mortality. Renal dysfunction is classified as acute kidney injury (AKI), acute kidney disease (AKD), or chronic kidney disease (CKD), depending on duration and severity, primarily determined by serum creatinine levels, which are essential for AKI subclassification.

The main causes of AKI in ACLD fall into three categories: prerenal, intrinsic, and postrenal. Prerenal causes are the most common, with hepatorenal syndrome (HRS) as the predominant entity.

Portal hypertension is the central mechanism in the pathophysiology of renal impairment in cirrhotic patients. It induces systemic circulatory dysfunction characterized by splanchnic vasodilation, reduced effective arterial blood volume, compensatory renal vasoconstriction, cardiac dysfunction, and a proinflammatory state. These alterations can be exacerbated by precipitating factors such as volume depletion, circulatory failure, nephrotoxic exposure, and inflammatory triggers.

Early diagnostic assessment should include evaluation of intravascular volume status, renal function, and identification of precipitating factors, together with AKI phenotyping. Prompt recognition enables implementation of targeted therapeutic strategies, particularly in hepatorenal syndrome–acute kidney injury (HRS-AKI), where vasoconstrictor therapy has demonstrated significant prognostic benefit.

Keywords: Gastroesophageal reflux disease, dilated intercellular spaces, microscopic esophagitis.