Resultados del tratamiento endoscópico en la hemorragia digestiva alta ulcerosa. ¿Es necesario el "second-look" endoscópico?

Introducción

La hemorragia gastrointestinal por úlcera péptica continua siendo una de las urgencias digestivas más frecuentes y la endoscopia digestiva alta es la exploración más sensible para obtener el diagnóstico etiológico en la HDA[1], proporcionando además información crucial par estimar el riesgo de recidiva, el pronóstico del paciente y permite la aplicación de terapéutica endoscópica en aquellos casos en los que está indicado[2].

Los resultados claros y consistentes obtenidos en los ensayos clínicos demostrando la eficacia de la terapia endoscópica en el tratamiento de la HDA por úlcera[3], en cuanto a disminución de la recidiva hemorrágica, necesidad de cirugía y mortalidad superan a los de cualquier otra modalidad terapéutica, incluyendo el tratamiento con fármacos inhibidores de la bomba de protones. No obstante para optimizar este tratamiento, algunos autores recomiendan revisar sistemáticamente el estado de la lesión, realizando nueva endoscopia a las 24-48 horas de aplicado el tratamiento endoscópico, es lo que se ha venido en llamar “second-look” endoscópico[3]. El objetivo de esta práctica sería detectar de forma precoz aquellas lesiones que pueden sufrir una recidiva de la hemorragia y anticipar el segundo tratamiento endoscópico antes de que el resangrado se produzca[4].

En este trabajo nos proponemos estudiar la eficacia del control endoscópico precoz, en pacientes con HDA ulcerosa de alto riesgo para presentar persistencia/recidiva de la hemorragia.

Material y métodos

Se ha realizado un estudio prospectivo de pacientes consecutivos ingresados en la Unidad de Sangrantes del Hospital Virgen del Rocío de Sevilla por HDA ulcerosa durante un año. Se recogieron los siguientes datos de todos los pacientes: edad, sexo, hábito tabáquico, consumo de AINEs, patología de base (enfermedades que aumentan la comorbilidad del episodio hemorrágico), presencia de inestabilidad hemodinámica (cuando se presentaban dos o más de los siguientes criterios: presión arterial sistólica inferior a 100 mm Hg, frecuencia cardiaca superior a 100 spm, presencia de signos de hipoperfusión periférica, cambios en la tensión arterial o frecuencia cardiaca tras el ortostatismo), estigma del nicho ulceroso según la clasificación de Forrest y el tratamiento endoscópico aplicado en los casos de hemorragia activa, vaso visible y coágulo inestable. Los enfermos eran tratados bien mediante bolo de 80 mg i.v. de pantoprazol y perfusión continua a 8 mg/h durante 72 horas (grupo 0), lo que consigue una supresión ácida profunda, o bien con 40 mg i.v. de pantoprazol diarios durante 72 horas (grupo 1). Entre las primeras 24-48 horas de ingreso se realizaba un nuevo control endoscópico con retratamiento si persistían estigmas de riesgo de hemorragia. Se analizó el porcentaje de persistencia/recidiva hemorrágica entre ambos grupos, requerimientos transfusionales, necesidad de cirugía y mortalidad del episodio hemorrágico. Los pacientes dieron su consentimiento informado por escrito previo a la inclusión en el estudio.

Estadística: Se incluyeron diversas variables cuantitativas y cualitativas, expresándolas como media o porcentaje respectivamente. Se empleó el test de la T-Student para la comparación de variables cuantitativas y de la chi-cuadrado para variables cualitativas. Se realizó un análisis de regresión logística multivariante para investigar los factores asociados a persistencia/recidiva hemorrágica.

Los valores de p<0.05 se consideraron estadísticamente significativos.

Resultados

En la Tabla 1 se recogen las características basales de los pacientes, comprobando que los resultados obtenidos respecto a edad, sexo, patología de base, hábito tabáquico, consumo de AINEs y presencia de inestabilidad hemodinámica son similares a lo descrito en la literatura y coinciden con los de una serie histórica publicada previamente a la realización de este estudio[5]; se anotó el grado de Forrest en la endoscopia inicial al ingreso. 20 pacientes se trataron mediante bolo e infusión de pantoprazol y 21 mediante dosis de 40 mg i.v. diarios, sin diferencias en los resultados entre ambos grupos (p=ns). Se aplicó terapéutica endoscópica inicial al 100% de los pacientes, consistiendo en todos los casos en la inyección de adrenalina diluida 1/10.000 y polidocaol 2%; ningún paciente precisó una segunda terapia en el control endoscópico precoz pues todos presentaban úlceras de fondo fibrinoso limpio o con manchas planas de hematina. En cuanto a la evolución de los pacientes en la Tabla 2 se muestran las necesidades transfusionales, recidiva hemorrágica, tratamiento quirúrgico o mortalidad, que no difieren tampoco de los resultados generales publicados en la literatura, ni de los de nuestra serie de pacientes publicada previamente[5], sin que hubiera tampoco diferencias entre los dos grupos de tratamiento médico utilizado.

El estudio de regresión logística multivariante no encontró ningún factor de riesgo asociado a recidiva hemorrágica, incluido la diferente modalidad de tratamiento con pantoprazol utilizada ni la aplicación de second-look endoscópico.

Discusión

El tratamiento médico con IBP sin aplicación de hemostasia endoscópica no se ha mostrado eficaz para detener el sangrado ni prevenir la recidiva en la HDA por ulcus péptico6, en cambio el advenimiento del tratamiento endoscópico en la HDA ulcerosa es, sin duda, el avance más importante en el manejo de estos pacientes, muy superior respecto al tratamiento farmacológico. Nuestro hospital cuenta con un médico adjunto de digestivo de guardia de presencia física, por lo que a los pacientes que acuden por HDA se les realiza endoscopia urgente (menos de 6 horas) en todos los casos, aplicando tratamiento endoscópico cuando está indicado, lo cual ha demostrado que reduce el riesgo de recidiva de la hemorragia, las necesidades quirúrgicas y la mortalidad[7].

Un 10-25% de los pacientes con sangrado por úlcera gastrointestinal recidivan tras la primera endoscopia independientemente del método hemostático realizado[8]-[12]. Parece razonable por lo tanto, considerar una segunda endoscopia de control, dado el riesgo de resangrado; sin embargo, tras una revisión exhaustiva de la literatura, el valor del control endoscópico precoz (second-look) sigue siendo controvertido[1].

El concepto de control endoscópico precoz (second-look) no es nuevo. Se define como la segunda endoscopia realizada entre 24-48 horas tras el procedimiento endoscópico inicial, en pacientes con sangrado por úlcera péptica, aunque sin evidencia de resangrado, con la intención de retratar lesiones de alto riesgo, o en su ausencia, de considerar un alta precoz[8], [9]. A la luz de los resultados de algunos artículos de la literatura, la endoscopia de control precoz ofrece un efecto beneficioso sobre la tasa de resangrado[7,8], [11], [12], reduciendo el riesgo de recidiva hemorrágica, aunque sin acompañarse de una reducción de la mortalidad, ni de la necesidad de cirugía[7,8]. Por el contrario, según otros autores, la endoscopia de control precoz de rutina es un procedimiento asociado a un incremento de las posibles complicaciones y de los costes sanitarios sin una mejoría clara en el resultado[9], ya que el 20% de los resangrados se producen antes de las primeras 24-48horas y que sólo en la mitad de los casos se observaron lesiones de alto riesgo en la segunda endoscopia de control[9]. En este sentido, algunos autores argumentan que las posibles reducciones del riesgo absoluto de resangrado en estudios previos pueden deberse a que se realizaron antes de la introducción de la terapia farmacológica con dosis óptimas de IBP y una terapéutica endoscópica eficaz[7], [8]. Por estos motivos, otros autores sostienen que este procedimiento debe realizarse sólo en casos seleccionados de alto riesgo de resangrado[15]-[18]. Los factores de riesgo son el sangrado activo durante la primera endoscopia, el tamaño y localización de la úlcera, la inestabilidad hemodinámica y las comorbilidades del paciente[15]-[19]. En nuestro estudio, a ningún paciente fue preciso realizarle terapéutica en la segunda endoscopia de control, por lo que no creemos necesario su realización de forma rutinaria; nuestro estudio se encuentra limitado por la falta de grupo control, pero dado que en ningún caso se realizó un segundo tratamiento endoscópico hemostático, este sesgo queda muy minimizado, además los resultados de este grupo los comparamos tanto con lo publicado ampliamente en la literatura mundial (cifras ampliamente aceptadas de recidiva hemorrágica en torno al 5-10% y mortalidad en torno al 2%), como en una serie de pacientes de nuestro propio hospital[5], que han recibido los mismos cuidados médicos y se les ha realizado los mismos procedimientos terapéuticos por los mismos endoscopistas que a los pacientes de este estudio.

Así pues para que resulte coste-efectivo, la realización de una revisión endoscópica precoz o second-look en pacientes de alto riesgo para recidiva hemorrágica, debería realizarse estableciendo índices de riesgo, aplicándolo de forma individualizada a cada paciente y no de forma generalizada a todo paciente con hemorragia por úlcera péptica.