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RAPD 2012
VOL 35
N1 Enero - Febrero 2012

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938
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Datos de la publicación


Abordaje mínimamente invasivo en la patología maligna del esófago



Resumen

La introducción de la cirugía mínimamente invasiva (CMI) en el abordaje de la patología esofágica se encuentra aun poco extendida debido entre otras consideraciones a su complejidad y a la ausencia de ensayos prospectivos randomizados que lo avalen. El propósito de esta revisión es dar a conocer las técnicas laparoscópicas y toracoscópicas más utilizadas en el abordaje del cáncer de esófago, las variaciones técnicas, los resultados publicados y su comparación con los descritos para la cirugía convencional.

Somos de la opinión que la CMI consiste sólo en una modificación de la vía de abordaje que aporta ventajas como menos dolor, mejoras cosméticas, menos sangrado, recuperación mas corta y menor stress postoperatorio, pero que no tiene porqué comprometer los resultados oncológicos en ningún tipo de cirugía siempre que se sigan los mismos pasos realizados en la cirugía convencional.

PALABRAS CLAVE: Esofaguectomía mínimamente invasiva; laparoscopia; toracoscopia; cáncer de esófago; esofaguectomía transhiatal; esofaguectomía transtorácica; toracoscopia en prono.

TRADUCCIÓN
Resumen(en)

The introduction of minimally invasive surgery (MIS) in dealing with esophageal pathology is not widespread even among other considerations due to its complexity and lack of prospective randomized trials to support it. The purpose of this review is to introduce laparoscopic and thoracoscopic techniques most widely used approach for esophageal cancer, the technical changes, the published results and their comparison with those described for conventional surgery.

We believe the MIS is only a modification of the approach brings advantages such as less pain, better cosmetic, less bleeding, shorter recovery and less postoperative stress, but that does not have to compromise oncological outcome in any kind surgery providing you follow the same steps performed in conventional surgery

KEY WORDS: Minimally invasive esophagectomy; laparoscopic; thoracoscopic; esophageal cancer; transhiatal esophagectomy; transthoracic esophagectomy; thoracoscopy in prone.


CORRESPONDENCIA

Francisco Mateo Vallejo

C/ Antonio de Ulloa, 7, 1ºA

11500 El Puerto de Santa María. Cádiz.

Tlfno: 630415001 - FAX: 956032137

fasismateo@ono.com

Introducción

El cáncer de esófago ocupa el noveno puesto en la lista de cánceres más frecuentes del mundo y mientras que la frecuencia del carcinoma epidermoide está en descenso, la del adenocarcinoma de la unión gastroesofágica se encuentra en franco avance en los países occidentales[1].

Aunque el abordaje de su tratamiento es multimodal, incluyendo a digestólogos, oncólogos, radioterapeutas, etc, la cirugía sigue siendo una parte esencial del mismo y a día de hoy continua representado un reto para los cirujanos.

Siguen existiendo controversias en el tratamiento óptimo del cáncer de esófago que incluyen abordaje quirúrgico, extensión de la resección y de la linfadenectomía y localización de la anastomosis[2]. Gran parte de esta controversia se debe a una mortalidad hospitalaria alta, entre un 5 a un 23%[3], [4], dependiendo del volumen de pacientes del centro y a una morbilidad entre 30 a 60 %[5].

La localización del esófago a lo largo del mediastino obliga, en el acto quirúrgico, a planificar cualquier resección con un abordaje mínimo en dos campos, cervical y abdominal o abdominal y torácico y en ocasiones en tres: cervical, torácico y abdominal. De ahí que la aplicación de técnicas videoendoscópicas resulte atractiva, aunque compleja, con vistas a minimizar el trauma quirúrgico y reducir en lo posible la morbimortalidad[6].

Esta complejidad ha hecho que la introducción de la cirugía mínimamente invasiva (CMI) en la patología tumoral esofágica no se encuentre aun ampliamente extendida, que las series sean cortas y falten estudios prospectivos randomizados que la avalen.

El propósito de este trabajo es realizar una revisión de las técnicas de CMI aplicables en el tratamiento del cáncer de esófago basándonos en nuestra experiencia y en los artículos más relevantes de la literatura médica.

CMI y estadiaje

En la actualidad el estadiaje preoperatorio del cáncer esofágico es de vital importancia para determinar qué grupo de pacientes se beneficiaran de cirugía con intención curativa y cuáles no[7]. Un alto porcentaje de estos pacientes tendrán enfermedad avanzada y serán inoperables en el momento del diagnóstico. En ellos la neoadyuvancia puede conseguir una regresión tumoral en un número no despreciable de casos convirtiéndolos en resecables8].

La guía NCCN de 2011[9] recomienda realizar en todo paciente con cáncer de esófago y de unión gastroesofágica al menos: gastroscopia y biopsia, TAC tóraco-abdominal, ecoendoscopia, con PAAF cuando esté indicada, y PET, si no existe evidencia de enfermedad metastásica.

En los últimos años la ultrasonografía endoscópica ha conseguido mejorar el estadiaje preoperatorio gracias a una mejor evaluación de la T en comparación con otras técnicas, así como la detección de ganglios linfáticos afectados[10]. Sin embargo su sensibilidad es algo más baja a la hora de detectar afectación metastásica peritoneal, hepática o de ganglios a distancia de la lesión[11] y por encima de un 20% de pacientes no pueden ser evaluados por tener neoplasias obstructivas que impiden el paso del ecoendoscopio[8].

La CMI es un aliado de incalculable valor para detectar afectación ganglionar e invasión de estructuras adyacentes al tumor. Graaf y Col.[7] en un análisis de 511 pacientes con cáncer esofagogástrico sometidos a laparoscopia de estadiaje modificaron el tratamiento planteado inicialmente en un 20.2 %. La sensibilidad de la laparoscopia para la resecabilidad fue del 88%, frente al 81% de los pacientes sometidos a TAC y ecoendoscopia y del 65% para aquellos a los que sólo se les realizo TAC. Scheepers JJG y Col[12] modifican el tratamiento tras el estadiaje laparoscópico en un 14%.

La laparoscopia de estadiaje puede y debe realizarse como primer paso antes de la cirugía definitiva en los cánceres de tercio inferior de esófago y de unión gastroesofágica evitando laparotomías innecesarias con la consecuente disminución de morbilidad y malestar para el paciente. Se realiza con el paciente en decúbito supino y en posición de antiTrendelenburg y debe de visualizar toda la superficie peritoneal, en busca de carcinomatosis, la superficie hepática, e incindir el ligamento gastrohepático para comprobar la posible existencia de adenopatías en el eje celíaco.

En ocasiones esta primera exploración permite descubrir tumores de la unión gastroesofágica inicialmente diagnosticados como tipo Siewert I, que afectando al fornix y cuerpo gástrico (Siewert II) modificaran la estrategia al impedir utilizar el estómago como sustituto.

Los cánceres que asientan en los dos tercios superiores del esófago se benefician poco del abordaje laparoscópico[7,8] pero sí del toracoscópico. Generalmente la vía de abordaje es a través de hemitorax derecho y el objetivo de la exploración debe de ir encaminado a la detección de infiltración de estructuras vecinas y de biopsia de ganglios linfáticos sospechosos.

Opciones técnicas en la cirugía del cáncer esofágico

Podemos simplificar las técnicas para la esofaguectomía describiéndolas en aquellas que incluyen la realización de un abordaje torácico (transtorácicas) y las que no (transhiatal)[13]. Las siguientes variaciones técnicas se encuentran descritas en la literatura:

• Esofaguectomía transhiatal laparoscópica y cervicotomía.

• Esofaguectomía en tres campos: laparoscópica, toracoscópica y cervicotomía.

• Esofaguectomía en dos campos: laparoscópico y toracoscópico (Ivor-Lewis).

Para no complicar más las descripciones no vamos a hablar de las técnicas mixtas como por ejemplo el Ivor-Lewis por laparotomía y toracoscopia o por laparoscopia y toracotomía.

Esofaguectomía transhiatal laparoscópica y cervicotomía

De Paula y Col[14] describieron en 1995 la técnica de esofaguectomía asociando el abordaje transhiatal laparoscópico y la anastomosis cervical. Sigue los principios de la cirugía abierta descrita por Orringer[15] en 1978.

El abordaje laparoscópico tiene como propósito la disección del esófago abdominal y de su tercio inferior hasta sobrepasar el nivel de la vena pulmonar inferior. Disección del hiato y los pilares. Realizar la linfadenectomía abdominal. Preparar el tubular gástrico. Realizar la piloroplastia o piloromiotomía (quién la realice) y realizar una yeyunostomía de alimentación[13].

Debido a las limitaciones de la disección esofágica desde el abordaje abdominal, está técnica se reserva para el tratamiento de las lesiones malignas que asientan en la unión gastroesofágica.

La técnica se realiza con cinco trócares, colocados de forma similar a la cirugía del reflujo (Figura 1), con el paciente en decúbito supino y las piernas abiertas y el cirujano colocado entre ellas. Los monitores se colocan a nivel de los hombros del paciente. Tras visualizar completamente la cavidad y descartar la existencia de carcinomatosis o extensión tumoral no conocida, la intervención comienza con la disección del hiato y la entrada en mediastino en un plano entre pericardio, aorta y ambas pleuras. Para ello es necesario abrir el ligamento gastrohepático, seccionar los vasos gástricos cortos y las adherencias posteriores a los pilares diafragmáticos. En tumores que asientan justo en la unión ampliaremos la resección a un anillo muscular de los pilares. La entrada en mediastino a través del hiato se facilita abriendo varios centímetros hacia arriba el diafragma hasta sobrepasar la vena frénica (Figura 2).

Figura 1

Colocación de los trócares.

imagenes/revi4_fig1.jpg
Figura 2

Apertura del diafragma. PD: pilares diafragmáticos; P: pericardio; M: mediastino.

imagenes/revi4_fig2.jpg

La disección del tercio inferior del esófago debe seguir un plano que incluya ambas pleuras lateralmente; por delante el tejido linfograso mediástinico que rodea al pericardio y a la vena pulmonar y por detrás el límite de la disección será la aorta. Por este camino la disección se continúa hasta sobrepasar la vena pulmonar inferior (Figura 3) y llegar hasta el nivel más cercano posible a la carina.

Figura 3

Disección de la vena pulmonar inferior una vez abierto el diafragma.

imagenes/revi4_fig3.jpg

La apertura de las pleuras puede producir alteraciones en la mecánica respiratoria por la presión del CO2 introducido en el abdomen, por ello el anestesiólogo, debe adaptar la ventilación para corregirlas y prevenirlas, aumentando el volumen minuto y usando presión espiratoria positiva final[16].

La liberación del estómago se completa con la sección a través del ligamento gastrocólico teniendo especial cuidado con evitar la lesión de la arcada gastroepiploica derecha, principal fuente de irrigación del tubular gástrico. En la curvatura menor se preserva la arteria gástrica derecha, mientras que la gástrica izquierda se secciona en su origen y se extirpa el tejido linfograso junto con los ganglios linfáticos que rodea a los pilares.

Se puede realizar una maniobra de Kocher para permitir ganar unos centímetros en la movilización del tubular gástrico.

Una vez completado el tiempo abdominal se realiza una cervicotomía para aislar el esófago (Figura 4), disecándolo de forma roma de sus adherencias a la traquea. A través de una pequeña incisión en la curvadura menor gástrica se introduce un stripper venoso que se asciende hasta el esófago cervical, el cual se secciona. La parte distal del esófago cervical seccionado se sutura al extremo del stripper y a una sonda nasogástrica que servirá luego, tras la extracción del esófago, de guía para ascender el tubular gástrico.

Figura 4

Esófago cervical disecado y separado con una cinta.

imagenes/revi4_fig4.jpg

Se practica una pequeña laparotomía de 6-7cm, supraumbilical, por donde, una vez protegida, se introduce la mano del cirujano y se procede al stripping esofágico (Figura 5). Para poder exteriorizar la pieza habitualmente es necesario cortar algunas ramas del vago que fijan el esófago.

Figura 5

Esófago exteriorizado junto con el estómago una vez realizado el stripping.

imagenes/revi4_fig5.jpg

Exteriorizado el estómago y el esófago se crea el tubular (Figura 6) utilizando una grapadora lineal que secciona desde la curvadura menor hasta el fórnix gástrico en la curvadura mayor. Su vértice se fija a la sonda nasogástrica que extrajimos con la pieza y se ascienda hasta el cuello teniendo cuidado de no rotarlo. La intervención concluye con la realización de una anastomosis esofagogástrica cervical y de una yeyunostomía.

Figura 6

Tubular gástrico realizado y preparado para su ascenso al cuello.

imagenes/revi4_fig6.jpg

Se suele dejar drenajes aspirativos que desde el abdomen se introduce en ambas pleuras.

Esofaguectomía en tres campos: laparoscópica, toracoscópica y cervicotomía

Luketich y colaboradores[17] describieron en 1998 la esofaguectomía en tres campos utilizando técnicas exclusivamente videoendoscópicas. Similar a la técnica descrita por McKeown[18] en 1976 tiene teóricamente, entre otras ventajas, la de disminuir las complicaciones pulmonares asociadas a la toracotomía.

La fase toracoscópica se realiza con el paciente en decúbito lateral izquierdo o en posición prona y el abordaje es toracoscópico derecho, requiriendo habitualmente intubación selectiva para conseguir un colapso pulmonar completo. Entre tres o cuatro puertos son necesarios y según haya o no intubación selectiva puede ser necesario la insuflación de CO2 para conseguir un pulmón colapsado.

Se comienza con la sección del ligamento pulmonar inferior y la disección y sección con endograpadora del cayado de la vena ácigos. Posteriormente se procede a abrir a lo largo toda la pleura mediastínica, hasta la cercanía del estrecho torácico superior, para exponer el esófago. Se debe disecar en bloque junto con los linfáticos exponiendo en la disección el pericardio, la pleural del lado contrario y la aorta.

Hay que tener especial cuidado para evitar la lesión de la vena pulmonar inferior, que quedará expuesta antes de su entrada en el pericardio. La disección de la porción membranosa de la traquea debe realizarse cuidadosamente para evitar la lesión de la vía aérea.

Una vez completada la movilización de todo el esófago torácico se coloca un drenaje pleural y se procede a la movilización del paciente para colocarlo en decúbito supino con las piernas abiertas.

La laparoscopia sigue unos pasos similares a los descritos en la técnica anterior, con dos salvedades: 1.- la apertura del hiato esofágico se deja para el final de la gastrolisis evitando de esta forma que se escape el gas del neumoperitoneo hacia el tórax; y 2.- el tubular gástrico se realiza íntegramente vía laparoscópica en el interior de la cavidad abdominal ya que el esófago y el estómago van a ser extraídos vía cervical. Una vez realizada la gastrolisis se introduce una endograpadora seccionando el estómago desde la curvatura menor hacia la curvatura mayor, no completando totalmente la sección y dejando unido el estómago por un pequeño puente en el fórnix gástrico.

Como último paso de la cirugía se procede al abordaje cervical del esófago y se tracciona desde ahí, con visión laparoscópica de la cavidad abdominal, para ayudar al ascenso del tubular extrayendo esófago y estómago a través de la cervicotomía.

Esofaguectomía en dos campos: laparoscópico y toracoscópico. Ivor-Lewis minimamente invasivo.

Ivor Lewis[19] en 1946 describe la técnica de esofaguectomía realizada a través de dos campos, vía laparotómica y toracotómica, con anastomosis intratóracica. En 2001 Nguyen[20] publica un caso de esofaguectomía por CMI con anastomosis intratorácica, obligada al descubrir durante la intervención la afectación del estómago que imposibilitaba la subida del tubular al cuello. Posteriormente en 2006 Bizekis y col[21] presentan los resultados de 15 esofaguectomías Ivor-Lewis vía CMI.

El abordaje laparoscópico se realiza en primer lugar y no se diferencia en nada del ya descrito anteriormente, completándose la formación del tubular gástrico y dejándose unido al resto del estómago por un pequeño puente.

Una vez concluida la laparoscopia se moviliza al paciente colocándolo en decúbito lateral izquierdo, o en posición prona, y se procede a la toracoscopia vía hemitórax derecho, realizándose la sección del cayado de la ácigos, la apertura de la pleura mediastínica y la disección del esófago hasta el nivel de la carina, junto con los ganglios. Una vez movilizado el esófago hasta el nivel seleccionado para la sección se procede a traccionar del esófago distal e introducir en la cavidad torácica el estómago. Debemos de poner especial cuidado en este momento para no rotar el tubular al ascenderlo.

Comienza ahí el periodo de mayor dificultad técnica que consiste en la realización de la anastomosis. Dificultada la movilidad por las costillas, la realización de la anastomosis esofagogástrica totalmente toracoscópica es un reto técnico, que generalmente se ha intentado soslayar con una minitoracotomía que tampoco facilita en demasía su realización.

La técnica más habitual incluye inicialmente la colocación del yunque de la sutura mecánica circular en el esófago. Si la sección del esófago se ha hecho con endograpadora el yunque puede ser introducido vía oral dirigido por una sonda nasogastrica y colocado en su posición con una mínima apertura en el esófago seccionado. Si la sección esofágica se ha realizado a punta de tijera el yunque deberá introducirse a través de la minitoracotomía de extracción de la pieza, colocado en su posición dentro del esófago y cerrado con una sutura en bolsa de tabaco, simple o doble. Una vez concluida esta maniobra debemos abrir el estómago lo más cercano posible a su vértice superior, que es siempre la zona más isquémica, y por ahí introducir el aparato de sutura mecánica circular. Tras unirlo con el yunque procederemos a la sutura y posteriormente a recortar con una endocortadora el excedente de estómago por donde introdujimos el aparato de sutura.

¿Qué opción técnica elegir?

Los pros y contras de las técnicas quirúrgicas son similares tanto en la cirugía abierta como en la CMI.

Para los tumores que asientan en unión esófagogástrica y tercio inferior de esófago la cirugía transhiatal puede ser adecuada al disminuir las complicaciones respiratorias, aunque la linfadectomía siempre es más limitada que la realizada por vía toracoscópica.

Los tumores de tercio medio deben de ser abordados por vía toracoscópica, ya sea con técnicas de Ivor-Lewis o McKeown. El Ivor-Lewis produce menos lesiones recurrenciales, pero mayores complicaciones respiratorias y en caso de fístula su manejo es más complicado. En cambio el McKeown añade la morbilidad cervical, como problemas de deglución, mayor número de fístulas y mayor número de lesión recurrencial. Todo ello queda reflejado en la tabla 1, tomada de Schuchert y col[5].

Tabla 1
Ventajas y desventajas de las técnicas de resección esofágicas.
Manifestación ClínicaTRANSHIATALIVOR-LEWISMCKEOWN
VENTAJASOperación más cortaNo morbilidad del cuelloNo fugas torácicas
Menos complicaciones pulmonaresLinfadenectomía más extensaLinfadenectomía más extensa
Menos dolorMejor visualizaciónMejor visualización
Más posibilidad de resección completaMás posibilidad de resección completa
DESVENTAJASLinfadenectomía menos extensaMás complicaciones pulmonaresMás complicaciones pulmonares
Imposible resección en bloqueMás dolorMás dolor
Posibilidad de lesión estructuras torácicasFugas torácicasOperación más larga

Cirugía abierta versus minimamente invasiva

Aunque ya podemos encontrar en la bibliografía muchos artículos presentando un número elevado de pacientes intervenidos por CMI del esófago carecemos de resultados en los estudios prospectivos randomizados[22], [23], que se están llevando a cabo. A continuación vamos a comparar morbimortalidad, y resultados oncológicos entre los procedimientos de CMI y la cirugía convencional.

Morbimortalidad

Luketich y Col[24] en una revisión de 222 paciente intervenidos por CMI y posteriormente en los resultados preliminares de un estudio fase II multicéntrico (ECOG 2202)[25] reporta una mortalidad entre 1.4 % y un 2 %, muy por debajo de lo esperado en este tipo de cirugía.

Sin embargo dos revisión sistemáticas realizadas por Biere[26] y Decker[27] en 2009 comparando diferentes tipos de esofaguectomías mínimamente invasivas frente a la técnica abierta convencional no apreciaban diferencias significativas entre los grupos para morbilidad mayor ni para complicaciones pulmonares. Aunque se apreciaba una disminución de la mortalidad en el grupo de CMI la diferencia no era estadísticamente significativa.

Casi todos los grupos[24], [28]-[30] que presentan un número cercano o superior a 100 pacientes intervenidos por CMI destacan un ligero aumento de tiempo quirúrgico en comparación con la técnica abierta; menor requerimiento de sangre; menor estancia en UCI y menor dolor postoperatorio. La estancia media aunque algo más corta no se muestra estadísticamente significativa.

Un dato importante y poco investigado es la calidad de vida de los pacientes intervenidos a largo plazo. En un interesante artículo publicado en 2010, Luketich[31] describe sus resultados a largo plazo y encuentra sólo un 4 % de pacientes con reflujo sintomático tras la CMI y una calidad de vida preservada tras la cirugía. Estos datos ya los había publicado anteriormente[24] y se basaban en una encuesta realizada con el cuestionario SF36, que mide calidad de vida, y el cuestionario HRQOL que mide reflujo postoperatorio.

En cuanto a supervivencia a largo plazo los resultados son comparables en los estudios[5], [6], [24], [33] que aportan un seguimiento superior a tres años.

Resultados oncológicos

Dado que la CMI solo supone una modificación en la vía de abordaje en el tratamiento del cáncer de esófago se presupone que sus resultados a largo plazo, tanto de supervivencia como de radicalidad oncológica, deben ser similares a la cirugía abierta. Aun a falta de concluir los estudios prospectivos randomizados en marcha, varios artículos[12], [31]-[33] demuestran resultados de supervivencia y radicalidad similares entre los dos tipos de abordaje.

La imagen amplificada que aporta la CMI debería permitir realizar una linfadenectomía más exhaustiva o cuanto menos similar a la cirugía convencional con la intención de realizar una resección R0. Valentí y Col[34] no encuentran diferencias ni en el número de ganglios, ni en los márgenes de resección de la pieza cuando comparan la esofaguectomía transhiatal laparoscópica y abierta. Queda abierta la discusión de ¿qué número de ganglios se considera correcto para una adecuada linfadenectomía?. Mientras que las recomendaciones de la International Society for Diseases of the Esophagus[35] es un mínimo de 15, últimamente se ha hablado de 23[36].

Variaciones técnicas

Mediastinoscopia y CMI

Inicialmente descrita por Buess[37] en 1990 la esofaguectomía por vía mediastinoscópica tiene como ventaja evitar una toracotomía y mejorar la linfadenectomía de los ganglios mediastínicos. La utilización conjunta de la mediastinoscopia y la laparoscopia permite una resección completa del esófago.

La técnica[38] consiste en introducir el mediastinoscopio a través de un abordaje cervical izquierdo y disecar primero el tejido conjuntivo laxo entre los cuerpos vertebrales y la cara posterior del esófago de forma roma con un aspirador equipado con un terminal eléctrico de coagulación. Esta disección puede llevarse hasta unos 15 cm de profundidad en el mediastino posterior. Tras extraer el mediastinoscopio se introduce, de nuevo, entre la superficie anterior del esófago y la tráquea y se diseca la cara anterior y lateral con disección roma. Una vez movilizado el esófago se procede a disecar los ganglios paraesofágicos medios y superiores que han quedado expuestos. Durante el desarrollo de este procedimiento otro equipo está realizando la laparoscopia para la disección del esófago distal y tubulización gástrica. El ascenso del tubular y la sutura esofagogástrica cervial completan la cirugía.

Toracoscopia en decúbito lateral o en posición prona

El abordaje toracoscópico del esófago se ha realizado habitualmente en posición de decúbito lateral izquierdo, similar a la toracotomía convencional. Ello obliga a una intubación selectiva y a maniobras de separación del pulmón a lo largo de la cirugía. Además, al encontrarse el esófago en la zona de más declive, la sangre se acumula en el área de trabajo dificultando la visión y oscureciendo el campo.

Nosotros defendemos el abordaje en decúbito prono (Figuras 7 y 8) que fue descrito por Cushieri[39], en 1992. Cuenta con las ventajas de una mejor fisiología respiratoria para el paciente, una mayor ergonomía para el cirujano, que encuentra el esófago alineado con sus brazos, y una mejor visión al estar el campo operatorio en la zona superior y caer la sangre hacía abajo lo que no entorpece la cirugía. El propio peso del pulmón lo hace descender con lo cual requiere mucho menos esfuerzo para su separación y sin intubación selectiva se consigue un magnífico campo introduciendo CO2 a baja presión (8 mm Hg).

Figura 7

Posición en decúbito prono para cirugía videotoracoscópica de esófago.

imagenes/revi4_fig7.jpg
Figura 8

Colocación de los trócares en el tórax una vez concluida la intervención.

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Palanivelu y Col.[40], en 130 pacientes reducen las complicaciones pulmonares tras la toracoscopia en prono a un 2 %. Noshiro y Col.[41] tras revisar 43 pacientes operados en posición prona encuentran una disminución significativa en las pérdidas hemáticas pero no diferencia en mortalidad, ni complicaciones.

Fabian y Col.[42] acortan el tiempo quirúrgico con la posición prona frente al decúbito lateral, pero apunta la dificultad de realizar una toracotomía abierta en el caso de complicaciones con el paciente boca abajo.

Cirugía robótica

Existen aún pocos artículos sobre la utilización de robots en la cirugía esofágica. Guilianotti y Col.[43] consideran que aunque el tiempo operatorio es mayor, las ventajas ergonómicas para el cirujano y la visión del campo tridimensional mejoraran las expectativas de su uso en esta cirugía.

Probablemente sea en el abordaje transhiatal donde la robótica presente mayores ventajas[31], ya que el espacio de trabajo es muy pequeño y la disección es difícil hasta llegar a la carina.

Los artículos publicados hasta ahora incluyen un número muy limitado de pacientes, siendo la mayoría reportes de un caso. Es necesario esperar a nuevas publicaciones con un número mayor de pacientes y con resultados a largo plazo para comprobar la fiabilidad de la técnica.

Esofaguectomía con preservación vagal

Esta técnica pretende prevenir las complicaciones a corto y largo plazo asociadas a la sección vagal. Descrita en 1982 por Akiyama[44], en un esfuerzo por prevenir las alteraciones del vaciamiento gástrico tras la esofaguectomía, estaría indicada en aquellos pacientes con displasia de alto grado y en tumores precoces que no afecten la submucosa y no presenten sospecha de afectación ganglionar[5]. La disección de los vagos se realiza a lo largo de todo su recorrido y a nivel del estómago se realiza una técnica comparable a una supraselectiva lo que impediría la linfadenectomía de la gástrica izquierda.

Aprendizaje de la cmi esofágica

A la dificultad inherente a las técnicas quirúrgicas de la esofaguectomía, de por sí complejas, tenemos que añadir una formación en cirugía endoscópica avanzada. Varias preguntas surgen a este respecto:¿qué número de intervenciones deben de considerarse para aceptar una adecuada formación laparoscópica?; ¿Qué número de procedimientos/año para considerarse experto en cirugía esofágica?; ¿En qué procedimientos debemos comenzar nuestra formación en CMI? Estas preguntas aun no tienen una respuesta adecuada.

Osugi[45] marca 35 pacientes como periodo de formación en cirugía videotoracoscópica. Song[46] considera que mientras que una cirugía laparoscópica simple tiene una curva de aprendizaje relativamente corta, una cirugía compleja, como una gastrectomía, necesita de 15 a 20 casos para su aprendizaje. Además los cirujanos torácicos que operan esófago no tienen experiencia en manejo laparoscópico y los que hacen habitualmente laparoscopia pueden no tener manejo en videotoracoscopia, lo que hace aun más problemática la formación.

Necesitamos, además, modificar la gestión de nuestros hospitales en el tratamiento de estas patologías de baja prevalencia, ya que el volumen de enfermos años es importante en la curva de aprendizaje. Para conseguir una experiencia de 100 intervenciones se necesita al menos 10 años en nuestro sistema sanitario. De acuerdo con Martínez-Isla[47] debería centrarse esta cirugía en un hospital con un área mínima de un millón de habitantes y potenciar la movilidad geográfica de los cirujanos que acrediten una capacidad adecuada para tratar esta patología.

Conclusión

Somos de la opinión que la CMI consiste sólo en una modificación de la vía de abordaje que aporta ventajas como menos dolor, mejoras cosméticas, menos sangrado, recuperación más corta y menor stress postoperatorio, pero que no tiene porqué comprometer los resultados oncológicos en ningún tipo de cirugía siempre que se sigan los mismos pasos realizados en la cirugía convencional.

Demostrado ya en otras patologías neoplásicas, póngase por ejemplo el colon o el recto, estamos a la espera de los resultados de los estudios multicéntricos randomizados puestos en marcha en el tratamiento mínimamente invasivo del cáncer de esófago. El TIME trial de Bier y Col[22], concluido ya, publicará sus resultados en breve. Lo publicados hasta el momento no muestra diferencia en la supervivencia a corto ni a largo plazo.

Las críticas inherentes a la realización de esta nueva técnica ha hecho que todos los que estamos iniciándonos en esta andadura pongamos aun más empeño si cabe en la realización de una depurada técnica oncológica en el tratamiento de nuestros pacientes.

Debemos de hacer un llamamiento a nuestros gobernantes para aplicar nuevas estrategias de gestión en el tratamiento de la enfermedad neoplásica del esófago. Su baja prevalencia y la necesaria especialización para conseguir los mejores resultados posibles hace necesario modificar el esquema de los viejos hospitales. Deberíamos reorganizar nuestros servicios oncológicos centralizando la cirugía de resección esofagogástrica en un centro por cada millón de habitantes. Los cirujanos que acreditaran competencia y experiencia serían los encargados de tratar a esos pacientes lo que condicionaría su movilidad geográfica, frente al inmovilismo actualmente existente en nuestro sistema sanitario.

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