SAPD
Sociedad Andaluza
de Patología Digestiva

Iniciar sesión


Tanto si ha olvidado su contraseña, como si se ha bloqueado por intentos erróneos de conexión deberá:

solicitar nueva contraseña

Buscar en la RAPD Online

Síguenos en las Redes Sociales
Facebook
Twitter
LinkedIn

SAPD

SAPD

@sapdes

Desde la Sociedad Andaluza de Patología Digestiva @sapdes os deseamos a tod@s una Feliz Navidad y un Próspero Año N… https://t.co/pX4R5qTSuL

SAPD

SAPD

@sapdes

Publicado el número extraordinario de 2019 de la RAPD online #50SAPD https://t.co/mgMumVwwCp https://t.co/1YIJWy5z4q


RAPD 2012
VOL 35
N3 Mayo - Junio 2012

Descargar número completo
Califica este artículo:

382
PDF

Datos de la publicación


Hemorragia digestiva secundaria a pseudoaneurisma localizado en pseudoquiste de cola pancreática



Resumen

La hemorragia digestiva secundaria al sangrado de un pseudoaneurisma en el interior de un pseudoquiste en pacientes diagnosticados de pancreatitis crónica, es una entidad poco frecuente pero de un gran riesgo para el paciente. Debido a su escasa frecuencia, la descripción de esta complicación queda confinada a pequeñas series o a la publicación de casos aislados, sin que existan aún guías clínicas basadas en la evidencia sobre el tratamiento óptimo a llevar a cabo.

En esta revisión presentamos un caso que precisó de varias actitudes terapéuticas para el tratamiento de la hemorragia digestiva 2ª a un pseudoaneurisma localizado en el interior de un pseudoquiste en cola pancreática.


CORRESPONDENCIA

Cinta Núñez Sousa

Barriada Nuevo Parque Bloque 5. Piso 6ªD.

21007 Huelva

635654284

cinuso@hotmail.com

Caso clínico

Varón de 74 años de edad con antecedentes de haber sido fumador de 20 cigarrillos al día y con hábito enólico de más de 40 gramos de etanol al día hasta hace 2 meses. Intervenido de Gastrectomía subtotal más reconstrucción Billroth II por ulcus péptico hace más de 40 años. No otros antecedentes personales de interés.

Acude a urgencias por astenia, siendo diagnosticado de síndrome anémico apreciando una hemoglobina de 5.1 g/dl y un hematocrito de 16.3%, se realizó una endoscopia alta donde se apreció un sangrado babeante de escasa-moderada cuantía de la anastomosis gastrointestinal que se trató endoscópicamente siendo dado de alta a domicilio. Un mes mas tarde nuevamente acude por astenia y melenas con una hemoglobina de 6 g/dl y hematocrito del 20.2%, se realiza nueva endoscopia y colonoscopia que son normales por lo que se amplia el estudio y se solicita TAC de abdomen (Figura 1) donde se aprecian datos de pancreatitis crónica con dilatación del conducto pancreático principal, observando a nivel de cola de páncreas, una lesión redondeada de unos 3 cm en cuyo interior se aprecia extravasación activa de contraste compatible con pseudoaneurisma/sangrado en el interior de un pseudoquiste probablemente comunicado con el conducto pancreático principal. Ante estos hallazgos se solicita una RMN de abdomen y arteriografía de tronco celiaco y arteria mesentérica superior que confirman el pseudoanerisma dependiente de rama de arteria esplénica y formación aneurismática en cola de páncreas en relación con arteria pancreática transversa.

Figura 1

Se aprecia extravasación activa de contraste en el interior del pseudoquiste pancreático.

imagenes/caso2_fig1.jpg

Se comenta el caso en sesión clínica conjunta con la unidad de Cirugía y Radiología Intervencionista decidiéndose trombosis del pseudoaneurisma mediante la inyección de trombina con control ecográfico intraoperatorio con buena respuesta en un primer momento, confirmándose en angio-TAC de control intrahospitalario la presencia del pseudoanerisma parcialmente trombosado, con presencia de estructura vascular con eje anteroposterior máximo de 5 mm. Es dado de alta a domicilio con cita para nuevo control radiológico pero a las dos semanas desde el alta de nuevo acude por melenas y hematemesis. En angio-TAC solicitado se aprecia el pseudoaneurisma dependiente de la arteria esplénica aumentado de tamaño, 3 cm en total, con trombosis parcial del mismo, habiéndose recanalizado la luz aneurismática sin poder descartar comunicación con el conducto pancreático. Se procede a nueva trombosis por punción percutánea con éxito, comprobado en TAC de control realizado 30 días mas tarde de la intervención (Figura 2).

Figura 2

Pseudoquiste en cola de páncreas tras 2ª embolización.

imagenes/caso2_fig2.jpg

Actualmente el paciente permanece asintomático y en seguimiento en nuestras consultas.

Discusión

La formación de un pseudoanerisma es el resultado de la erosión de los vasos arteriales pancreáticos y peripancreáticos debido al proceso inflamatorio provocado por las enzimas pancreáticas, tales como la elastasa y la tripsina, siendo la arteria esplénica el vaso mas comúnmente afectado, seguida por la gastroduodenal, pancreaticoduodenal, y arterias hepáticas[1].

La presencia del pseudoanerisma en un pseudoquiste pancreático es una rara complicación que presenta una incidencia del 10% en los pacientes con pancreatitis crónica[2] y debido a su escasa frecuencia, la descripción de esta complicación, como hacíamos referencia en la introducción, queda confinada principalmente a pequeñas series o a la publicación de casos aislados[3]. Su ruptura o comunicación con el pseudoquiste es frecuente, presentando hemorragia en el 75% de los casos y la experiencia acumulada al respecto, aunque es escasa, ha demostrado que el sangrado masivo se relaciona con una elevada mortalidad como se observa en un trabajo publicado en 1983 por Stabile y cols[4] que la describe entre el 15-43%, dependiendo, entre otros factores, del estado clínico del paciente, la localización de la hemorragia y el tipo de manejo quirúrgico. La mortalidad asciende al 90-100% de estos si no reciben tratamiento[5].

Existen diversos factores que aumentan el riesgo de sangrado de un pseudoaneurisma pancreático y entre estos podemos mencionar: pancreatitis crónica de evolución prolongada, gran cantidad de calcificaciones en el parénquima pancreático, comunicación del pseudoquiste con el conducto de Wirsung, pseudoquistes adyacentes al conducto cístico y trombosis de la vena esplénica[6], por lo que la presencia de alguno de estos obliga plantear el drenaje preventivo de los pseudoquistes, sobre todos en aquellos subceptibles de realizarlos de forma endoscópica.

Pueden manifestarse de diversas formas, hematemesis o melenas en el caso de ruptura en el tubo digestivo (como ocurre en nuestro caso descrito), hemorragia intraquística, o hemoperitoneo en el caso de ruptura intraperitoneal[7].

El diagnóstico precoz y exhaustivo del pseudoaneurisma es crucial para valorar el posterior tratamiento. El TAC es una prueba muy útil y no invasiva para detectar pseudoaneurismas[8], [9] y pseudoquistes asociados[5]. Sin embargo, los pseudoaneurismas de pequeño tamaño pueden pasar desapercibidos por lo que esta técnica de imagen se complementa con la arteriografía, que en las 2 últimas décadas ha mejorado su exactitud diagnóstica para estos casos[1], [10] alcanzando una sensibilidad cercana al 100%.

Con respecto al tratamiento, no existe un consenso establecido, por lo que se debe de individualizar en cada caso. Existen 2 opciones terapéuticas, la embolización arterial o el tratamiento quirúrgico. En el primer caso, según el análisis de los resultados descritos, la embolización tiene un éxito del 79-100% de los casos, con una tasa de recidiva muy variable y un índice de mortalidad post-embolización del 12 al 33% en pacientes con pancreatitis aguda o crónica[8], [11]. En nuestro caso tuvo lugar la nueva recanalización del pseudoaneurisma y consecuente resangrado, precisando de una 2ª técnica de embolización arterial que hasta el momento es exitosa. Por otro lado, algunos autores consideran la cirugía como el tratamiento de elección para tratar la hemorragia secundaria a pseudoaneurismas en pacientes con pancreatitis crónica[12] siendo la localización del pseudoaneurisma, entre otros, un problema importante al seleccionar el tipo de tratamiento quirúrgico ya sea ligadura arterial o la resección del páncreas enfermo. Las técnicas descritas son, por un lado la pancreatectomía distal y esplenectomía la cual debe ser empleada para el tratamiento de lesiones sangrantes situadas en la cola del páncreas, ya que estos procedimientos tienen una baja morbilidad y mortalidad[12], [13] y la pancreaticoduodenectomía que debe individualizarse y seleccionar a los pacientes para los que procedimientos menos invasivos no son técnicamente viables[12]. Los resultados obtenidos son mejores para los pacientes con lesiones en el cuerpo y cola del páncreas con una mortalidad del 16%, siendo del 43% en aquellas situadas en la cabeza pancreática[14].

En resumen, la ruptura de un pseudoaneurisma en el contexto de una pancreatitis crónica es una complicación poco frecuente pero de alto riesgo para el paciente siendo fundamental un diagnóstico temprano y preciso, donde juega actualmente un papel importante la angiografía, así como un manejo individualizado del paciente. La cirugía, dada su alta morbimortalidad asociada, se reserva para casos muy concretos.

BIBLIOGRAFÍA

1 

Balachandra S, Siriwardena AK, Systemic appraisal of the management of the major vascular complications of pancreatitis. Am J Surg. 2005;190: 489-95.

2 

Elton E, Howell DA, Amberson SM, Dykes TA. Combined angiographic and endoscopic management of bleeding pancreatic pseudoaneurysm. Gastrointestinal endoscopy 1997;46:544-9

3 

El Hamel A, Parc R, Adda G, Boutelop PY, Huguet C, Malafosse M. Bleeding pseudocyst in chronic pancreatitis. Br J Surg 1991;78:1059-63.

4 

Stabile BE, Wilson SE, Debas HT. Reduced mortality from bleeding pseudocyst and pseudoaneurysms caused by pancreatitis. Arch Surg 1983;118:45-51.

5 

Bretagne JF, Heresbach D, Darnault P, Raoul JL, Gosselin M, Carsin M, et al. Pseudoaneurysm and bleeding pseudocysts in chronic pancreatitis: radiological finding and contribution to diagnosis in 8 cases. Gastrointest Radiol 1990;15(1):9-16.

6 

Flati G, Andren-Sandberg A, La Pinta M, Porowska , Carboni M. Potencially fatal lending in acute pancreatitis: pathophysiology, prevention and treatment. Pancreas 2003;26:8-14.

7 

Brouquet A, Levevre J.H, Terris B, Silvera S, Randone B, Soubrane O, et al. A pancreatic pseudocyst associated with three simultaneous hemorrhagic complications. J Chir 2007;144(4):336-8.

8 

De Perrot M, Berney T, Buhler L, Delgadillo X, Mentha G, Morel P. Management of bleeding pseudoaneurysms in patients with pancreatitis. Br J Surg 1999;86:29-32.

9 

Balthazar EJ, Fisher LA. Hemorrhagic complications of pancreatitis: radiologic evaluation with emphasis on CT imaging. Pancreatology 2001;1:306-313.

10 

Bergert H, Hinterseher I, Kersting S, Bloomenthal A, Saeger HD. Management and outcome of hemorrhage due to arterial pseudoaneurysms in pancreatitis. Surgery 2005;137:323-8.

11 

Beattie GC, Hardman JG, Redhead D, Siriwardena AK. Evidence for a central role for selective mesenteric angiography in the management of the major vascular complications of pancreatitis. Am J Surg 2003;185:96-102.

12 

Bresler L, Boissel P, Grosdidier J. Major hemorrhage from pseudocysts and pseudoaneurysms caused by chronic pancreatitis; surgical therapy. World J Surg 1991;15:649-653.

13 

Bender JS, Bouwman DL, Levison MA, Weaver DW. Pseudocysts and pseudoaneurysms: surgycal strategy. Pancreas 1995;10:143-147.

14 

Stabile BE, Wilson SE, Debas HT. Reduced mortality from bleeding pseudocysts and pseudoaneurysms caused by pancreatitis. Arch Surg 1983;118;45-51.

Comentarios

Añadir nuevo comentario

Para añadir un comentario al manuscrito, rellene los campos siguientes. Si es miembro de la SAPD, su comentario aparecerá al instante. Si no es miembro SAPD, su comentario quedará pendiente de validación por el administrador.

Máximo 500 caracteres


Comentarios