Presentación atípica de la apendicitis aguda: hernia de Amyand.

Presentación

Presentamos el caso de un varón de 85 años que consultó en el Servicio de Urgencias por cuadro clínico de dolor en hemiabdomen inferior derecho, de tres días de evolución, vómitos y deposiciones líquidas escasas. A la exploración destacaba un abdomen distendido, muy doloroso a la palpación en cuadrante inferior derecho, palpándose una hernia inguinal derecha, dolorosa e irreductible. En la analítica destacaban ligera leucocitosis con neutrofilia del 90% y PCR de 30.

En la radiografía de abdomen simple se apreciaba distensión de asas de intestino delgado y no se visualiza aire rectal.

Se realizó TC abdominopélvico con contraste intravenoso en el que se confirmó la distensión de asas de intestino delgado asi como una hernia inguinal derecha en cuyo interior se apreciaba lo que parecía un asa intestinal colapsada. La impresión diagnóstica mediante TC fue la de obstrucción intestinal secundaria a hernia inguinal derecha complicada (Figura 1).

Figura 1

Radiografía de abdomen simple: distensión de asas de intestino delgado y ausenica de aire rectal. TC abdominopélvico con CIV: hernia inguinal derecha en cuyo interior se aprecia lo que parece un asa intestinal colapsada. La impresión diagnóstica por Tc fue la de obstrucción intestinal secundaria a hernia inguinal derecha complicada. Como hallazgo casual se aprecia una litasis cálcica en vejiga.

El paciente fue intervenido quirúrgicamente encontrándose un saco herniario que contenía el ciego y epiplón mayor aplastronados. La liberación digital y la exploración reveló el apéndice cecal inflamado. Se realizó apendicectomía y la reparación del defecto herniario.

La hernia de Amyand fue descrita por primera vez por Claudius Amyand en 1736. La incidencia exacta de la hernia de Amyand se desconoce, pero se calcula que el hallazgo del apéndice cecal no inflamado en una hernia inguinal es de aproximadamente 1%[1], [2].

Al pasar el apéndice por el anillo inguinal, este último puede comprometer la circulación apendicular, lo cual conduce a inflamación similar a la que se produce por obstrucción secundaria a un apendicolito[4].

El diagnóstico preoperatorio de una apendicitis aguda no debiera en general presentar dificultades. Sin embargo, esto puede ocurrir en localizaciones atípicas. Una ubicación rara es la del saco inguinal o Hernia de Amyand, cuyo diagnóstico prequirúrgico es inusual.

La característica típica que permite sospechar este tipo de hernia es el dolor en el cuadrante inferior derecho del abdomen, asociado a una masa sensible, tensa e irreductible en la región inguinal homolateral. Sin embargo, con esta presentación clínica el diagnóstico es fácilmente confundido con una hernia inguinal complicada, siendo esta entidad el diagnóstico diferencial más importante.

Otras alternativas diagnósticas que debemos reconocer y diferenciar son: epididimitis aguda, hidrocele agudo, torsión testicular, adenitis inguinal, hernia de Richter y la hernia femoral.

Ante la sospecha de Hernia de Amyand la TC ha demostrado su utilidad al visualizar el apéndice dentro del saco[6]. Sin embargo, este no es un examen de rutina para esta patología, debido a que los pacientes van directamente a cirugía con el diagnóstico de hernia inguinal complicada.

El tratamiento recomendado es la apendicectomía y la reparación primaria de la hernia en el mismo tiempo operatorio[4].