CORRESPONDENCIA
Alicia Martín-Lagos Maldonado
Hospital Clínico San Cecilio
Avenida Dr. Olóriz
18012 Granada
aliciamartin-lagos@hotmail.com
Introducción
El diagnóstico diferencial de las masas gastrointestinales y pancreáticas es un problema frecuente en la práctica clínica del que deriva nuestra actitud terapéutica. La punción-aspiración con aguja fina guiada por ecoendoscopia (USE-PAAF) constituye un procedimiento mínimamente invasivo que permite obtener muestras para el estudio citológico de estas lesiones con una precisión en el diagnóstico de malignidad que puede alcanzar el 90% cuando la realizan endoscopistas experimentados. En ocasiones, la existencia de una muestra insuficiente o artefactuada impide alcanzar el diagnóstico. Se ha planteado si la presencia del patólogo durante la punción podría mejorar la rentabilidad diagnóstica de la USE-PAAF en las lesiones gastrointestinales y pancreáticas. El objetivo de este estudio es analizar nuestra experiencia sobre la influencia de la presencia del patólogo durante la realización de la USE-PAAF en el diagnóstico de las lesiones gastrointestinales y pancreáticas en nuestro medio.
Métodos
Se trata de un estudio descriptivo retrospectivo realizado en 30 pacientes que fueron sometidos a una USE-PAAF en nuestro hospital entre enero de 2010 y diciembre de 2011. Las exploraciones se programaban para realizarlas en presencia de un patólogo en la mayoría de los pacientes, y la única justificación para los casos realizados sin su presencia fue la no disponibilidad del mismo. Para la punción se usó una aguja con calibre de 25 G y 5,2 Fr. Se realizaron 5 pases en cada punción seguidos de aspiración, estableciéndose siempre 3 punciones en ausencia del patólogo, y un número variable en el grupo contrario en función de la información aportada por el análisis citológico in situ. Las muestras fueron categorizadas en muestras diagnósticas o no concluyentes. La tabla 1 muestra los distintos tipos de lesiones estudiadas. El diagnóstico definitivo se obtuvo con el estudio de la pieza quirúrgica en el 100% de las lesiones pancreáticas y de las duodenales, puesto que con independencia del estudio citológico se trataba de masas en las que no se podía descartar malignidad o sugerentes de un tumor del estroma gastrointestinal (GIST) respectivamente. En el caso de las lesiones gástricas, el diagnóstico de leiomioma se confirmó también con biopsia tras la cirugía. En el resto de los casos descritos en el estudio endoscópico como engrosamientos inespecíficos y en los que no se distinguía ninguna lesión evidente en el estudio de imagen con USE, se realizó seguimiento y posterior reevaluación sin apreciar cambios. Finalmente, para comparar las frecuencias de diagnóstico en ambos grupos se ha realizado una tabla de contingencia, usando el test estadístico de Fisher y realizando un análisis de regresión logística.
Resultados
Se realizaron 30 USE-PAAF: 19 de lesiones pancreáticas, 7 de lesiones gástricas y 4 de lesiones duodenales. La tabla 1 recoge los resultados diagnósticos para cada tipo de lesión clasificados según estuviera o no el patólogo durante la punción. En 22 casos estuvo presente el patólogo (73,3%). El diagnóstico citológico final se alcanzó en 19 de los 30 pacientes (63,3%), en 17 de los cuales el patólogo estuvo presente durante la punción. La USE-PAAF fue diagnóstica en 17 de los 22 casos realizados en presencia del patólogo, frente a 2 de los 8 realizadas sin patólogo (Figuras 1 y 2). El análisis estadístico de los datos reveló que la presencia del patólogo durante la USE-PAAF aumenta por 10 la probabilidad de obtener un diagnóstico en las lesiones gastrointestinales y pancreáticas (1,5-67, IC del 95%) (P=0.016). La sensibilidad en el diagnóstico global fue: 63,15%, 75,42% y 50% en las lesiones pancreáticas, duodenales y gástricas respectivamente. En ausencia del patólogo se realizaron siempre 3 punciones, mientras que cuando estuvo presente la media de punciones necesarias para obtener el diagnóstico fue de 1.91±0.6 (5 pases/punción).
Tabla 1
Resultados diagnósticos de la USE-PAAF en cada tipo de lesión con y sin presencia del patólogo
Discusión
Está bien establecido que la USE-PAAF es un método útil para el estudio de las lesiones gastrointestinales y pancreáticas. Según distintas series la sensibilidad en el diagnóstico diferencial de malignidad de las masas pancreáticas oscila entre un 65-96%, y desciende al 50% en las lesiones quísticas[1]. En nuestro estudio la gran mayoría de las lesiones pancreáticas fueron sólidas, alcanzando el diagnóstico en el 63,15% de los casos, mientras que sólo se identificaron 2 lesiones quísticas, de las que la USE-PAAF confirmó el diagnostico sólo en un paciente con una cistoadenoma seroso en presencia del patólogo. En nuestra serie casi todas las lesiones gástricas fueron engrosamientos mucosos inespecíficos, donde se conoce que la rentabilidad diagnóstica de la USE-PAAF disminuye, y sólo hubo 4 lesiones duodenales submucosas en las que los datos sobre la rentabilidad de esta técnica son aún insuficientes[2].
El éxito del diagnóstico citológico de la USE-PAAF está influenciado por la experiencia del endoscopista y del patólogo responsables de la exploración y del análisis citológico posterior, así como por la calidad de la muestra y su preparación. En más de un 32% de los casos la existencia de una muestra insuficiente con baja celularidad, y/o su preparación defectuosa (fijación inadecuada, presencia de artefactos) conlleva que no se alcance el diagnóstico final, así como la necesidad de un mayor número de punciones durante el procedimiento[3].
Numerosos estudios, la mayoría de ellos llevados a cabo en pacientes con lesiones pancreáticas, han evidenciado que la rentabilidad diagnóstica de la USE-PAAF cuando el patólogo no está presente desciende un 10% o más, y que el número de punciones necesarias y la duración del procedimiento aumenta[4]-[6]. Por otro lado, se ha recogido que la presencia del patólogo durante la punción podría resultar una estrategia coste-efectiva[7]. Frente a estos resultados, otros trabajos han mostrado un alto rendimiento de la USE-PAAF aún cuando se realiza sin que el patólogo esté presente[8], [9]. Así, recientemente Cemark y cols no encontraron beneficio en la rentabilidad diagnóstica de este procedimiento asociado al análisis in situ de la calidad de la muestra obtenida[10].
En nuestro estudio, los resultados demuestran que la presencia del patólogo durante la realización de la USE-PAAF aumenta por 10 la probabilidad de obtener un diagnóstico en las lesiones gastrointestinales y pancreáticas (1,5-67, IC del 95%) (P=0.016), y además disminuye el número de punciones necesarias para conseguirlo. En ausencia del patólogo se realizaron siempre 3 punciones (5 pases/punción) en cada lesión, alcanzando el diagnóstico en el 22,7% de los casos. Frente a estos datos, la información del análisis citológico in situ aportada por el patólogo cuando este estaba presente durante la punción, permitió disminuir el número de punciones necesarias (media 1.91±0.6) (5 pases/punción). Análogamente a nuestros resultados, Iglesias y cols en un estudio retrospectivo también evidenciaron que la presencia del patólogo mejoraba el rendimiento diagnóstico y disminuía el número de pases necesarios en el estudio por USE-PAAF de masas pancreáticas, y Hikichi T y cols también apuntaron a un beneficio en la misma línea[11], [12].
Este estudio presenta importantes limitaciones. En primer lugar se trata del análisis retrospectivo con un pequeño tamaño muestral, siendo desiguales en la distribución de la lesiones ambos grupos de estudio, y los resultados se obtienen de un grupo heterogéneo de lesiones. No obstante, el objetivo de este estudio ha sido analizar nuestra experiencia en el rendimiento diagnóstico de la USE-PAAF con o sin la presencia del patólogo, motivo de interés de numerosos estudios en la actualidad. Nuestros resultados siguen la misma dirección que otros trabajos que señalan la importancia de incorporar el análisis citológico in situ del patólogo durante la realización de la USE-PAAF en la práctica clínica habitual, constituyendo probablemente, una estrategia coste-efectiva.
