Perforación esofágica y fístula esófago-pleural durante la realización de CPRE

Introducción

La CPRE es un procedimiento bien conocido con utilidad diagnóstica y terapéutica en el manejo de problemas pancreático-biliares y se considera seguro y efectivo incluso en población de edad avanzada1. Las complicaciones más frecuentes son las pancreatitis, colangitis, hemorragias, y como en todo procedimiento endoscópico la perforación[1],[2],[3].

La perforación iatrogénica durante un procedimiento endoscópico se define como la presencia de gas o contenido luminal fuera del tracto gastrointestinal[4]; muchas se detectan durante el procedimiento[2] pero pueden pasar desapercibidas3. En el caso de perforaciones esofágicas iatrogénicas, la mayoría se asocian con procedimientos terapéuticos[4] y son más frecuentes en esófago distal5. El riesgo varía en función de las características del paciente y habilidades del endoscopista[1]. y el tiempo de diagnóstico es fundamental, pues la fuga de contenido alimenticio o líquido a cavidad torácica o abdominal puede producir una infección fatal[2].

Las fístulas esofágicas pueden ser de etiología congénita, postquirúrgica, traumáticas, infecciosa o neoplásica. Etiopatogénicamente resultan de dehiscencias de suturas, daño tisular secundario a traumatismo, isquemia, infección o infiltración tumoral. Generalmente se abren a tráquea o bronquios, y mucho menos frecuentemente al mediastino o como en nuestro caso a la pleura6. Las fístulas posquirúrgicas del tracto digestivo superior son complicaciones graves, y presentan una elevada morbimortalidad; Su gravedad depende en gran medida de la coexistencia de procesos sépticos intraabdominales y del volumen de secreción, y su tratamiento es complejo[6].

Un diagnóstico precoz ha demostrado tener un impacto sustancial en el tratamiento y sus resultados[4]. La presencia de líquido y aire extraluminal en TC se asocia con una perforación significativa de la pared intestinal y conllevan peor pronóstico[3]. Ante la presencia de síntomas y signos de sospecha de perforación iatrogénica tras un procedimiento endoscópico (dolor abdominal anormal, dolor torácico, disnea[4] ,taquicardia, fiebre, leucocitosis[1]...) debe realizarse un TC de forma precoz para evitar retrasos en el diagnóstico[4]. La TC permite detectar pequeñas cantidades de gas en peritoneo, retroperitoneo y mediastino, así como líquido libre, colecciones, neumotórax y empiema, y aporta buena definición de estructuras adyacentes[4]. Se recomienda la utilización de contraste oral hidrosoluble que permita visualizar con precisión el trayecto fistuloso[6].

El tratamiento es controvertido, No existe evidencia basada en las guías para el manejo de las perforaciones endoscópicas iatrogénicas[2],[3]. En líneas generales se puede decir que los factores que favorecen el éxito de un tratamiento endoscópico son el reconocimiento y tratamiento precoz de la misma (<24horas), tamaño de la perforación (<2cm), ausencia de paso de contenido intraluminal al mediastino, ausencia de comorbilidades y de inestabilidad clínica del paciente, tratamiento por un endoscopista experto y manejo por un equipo multidisciplinar con experiencia[1]. En casos de inestabilidad clínica, reconocimiento tardío (>24h), presencia de colecciones líquidas en mediastino y/o cavidad pleural, o comorbilidades estaría indicada la cirugía[4].

Caso Clínico

Presentamos el caso de un paciente de 89 años con antecedente de hipertensión arterial y enfermedad de Crohn que acudió a urgencias por un episodio de dolor abdominal de varios días de evolución centrado en epigastrio. En la analítica se observó un aumento de la Bilirrubina total, transaminasas y PCR.

Se realizó ecografía abdominal que mostró colelitiasis sin signos de colecistitis e importante dilatación de la vía biliar intra y extrahepática con una litiasis en tercio distal del colédoco.

Se procedió a realizar CPRE, objetivando durante la realización de la misma un desgarro en el tercio distal del esófago sin poder descartar perforación secundaria, motivo por el cual se suspendió el procedimiento y se solicitó TC para completar estudio.

La TC con contrastes oral e intravenoso mostró la ya conocida dilatación de la vía biliar con una litiasis de 16mm en colédoco distal como causa de la misma (Figura 1) y un neumotórax inferior izquierdo (Figura 2), así como una solución de continuidad de la pared izquierda del esófago distal, junto a la unión esófago-gástrica, con extravasación de contraste oral al espacio pleural (Figuras 1 y 2); confirmando dichos hallazgos la sospecha de perforación esofágica con una fístula esófago-pleural asociada.

Figura 1

Reconstrucción coronal de TC abdominal con contrastes oral e intravenoso. Marcada dilatación de la vía biliar intra y extrahepática (cabeza de flecha) hasta colédoco distal, donde se observa imagen redondeada discretamente hiperdensa en relación con coledocolitiasis (flecha blanca).

Figura 2

Corte axial de TC en ventana de pulmón. Solución de continuidad de la pared izquierda del esófago distal (flecha negra) con neumotorax anteroinferior izquierdo(*).

Posteriormente el paciente fue intervenido quirúrgicamente.

Figura 3

Corte axial de TC con contrastes oral e intravenoso. Solución de continuidad de la pared izquierda del esófago distal (flecha blanca), con fuga de contraste oral al espacio pleural (cabeza de flecha) y neumotorax anteroinferior izquierdo (*). Dilatación de la vía biliar intrahepática (flecha negra).

Discusión

Las fístulas posquirúrgicas del tracto digestivo superior son complicaciones graves y potencialmente mortales[3] y el tiempo de diagnóstico es crítico para el manejo y desenlace del paciente[4]. Ante la presencia de síntomas y signos de sospecha debe realizarse un TC de forma precoz[4], utilizando contraste oral[6]. En el caso de que endoscópicamente se detecte la perforación se recomienda describir con detalle el tamaño y la localización y considerar el tratamiento endoscópico en caso de que sea posible[4], teniendo en cuenta que los factores que se relacionan con el éxito del tratamiento endoscópico son el reconocimiento y tratamiento precoz de la misma, el tamaño, la ausencia de fuga de contenido intraluminal al mediastino, la ausencia de comorbilidades y de inestabilidad clínica del paciente, así como que el tratamiento se realice por un endoscopista experto y el manejo por un equipo multidisciplinar con experiencia, siendo siempre necesaria una evaluación individualizada del paciente[4].